Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 17 марта 2022 г. - Приказ Министерства социальной защиты Республики Карелия от 17 марта 2022 г. N 140-П

См. предыдущую редакцию

Приложение 1

С изменениями и дополнениями от:

17 марта 2022 г.

                                       В отделение по работе с гражданами

                                       __________________________________

                                       ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы

                                       Республики Карелия"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты

от ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес места жительства)

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
серия, номер		дата выдачи
кем выдан		код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
СНИЛС (при наличии)

     В соответствии с Законом Республики  Карелия от 17 декабря 2004 года

N 827-ЗРК "О социальной поддержке отдельных категорий граждан и признании

утратившими  силу  некоторых  законодательных  актов  Республики Карелия"

прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как ____________________

________________________________________________________________________.

     (категория; данные документа, дающего право на ежемесячную денежную

                            выплату (при наличии))

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной

                                 инициативе)

     При  наступлении   обстоятельств,   влекущих   приостановление   или

прекращение  ежемесячной  денежной  выплаты, обязуюсь  сообщить об этом в

отделение по работе с гражданами ________________________________________

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в 10-дневный срок.

     Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять (нужное заполнить):

/-\

\-/ на мой счет N ______________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________;

                           (наименование кредитной организации)

/-\

\-/ через организацию федеральной почтовой связи _______________________.

                                            (N отделения почтовой связи)

     О принятом решении о назначении  (прекращении) ежемесячной  денежной

выплаты прошу уведомить следующим способом:

/-\

\-/ по адресу: _________________________________________________________;

/-\

\-/ по телефону: _______________________________________________________;

/-\

\-/ иным способом: _____________________________________________________.

     Решение об отказе в назначении (приостановке) ежемесячной денежной

выплаты прошу направить по адресу: _____________________________________.

     Полноту   и   достоверность   сведений  подтверждаю.  Согласен(а) на

проверку    информации,    сообщенной  в   данном  заявлении,    органом,

предоставляющим ежемесячную денежную выплату.

____________     ______________________      ____________________________

 (дата)              (подпись)                   (расшифровка подписи)