Приложение 4. Финансовый отчет по компенсации транспортных расходов, связанных с осуществлением депутатских полномочий

Приложение 4

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                              финансовый отчет за _________ месяц 20__ г.

                              в сумме ___________________________________

                                          Председатель Собрания депутатов

                                               городского округа "Котлас"

                                                 ________________________

                             ФИНАНСОВЫЙ ОТЧЕТ

                  по компенсации транспортных расходов,

            связанных с осуществлением депутатских полномочий

                 за _____________________ месяц 20___ г.

N п/п	Виды расходов	Документ, подтверждающий расходы (заполняется депутатом)	Фактические затраченные средства (руб.) (заполняется депутатом)	Сумма к выплате (руб.) (заполняется работником Аппарата)
1.	использование личного автотранспорта (затраты на горюче-смазочные материалы при использовании личного автотранспорта (в том числе супруга (супруги))
2.	приобретение проездных документов по проезду в городском пассажирском транспорте (за исключением такси)
Итого:

Первичные документы, подтверждающие расходы прилагаются.

Депутат Собрания депутатов городского округа "Котлас"

______________________________________                     ______________

             (Ф.И.О.)                                         (подпись)

Приняты к возмещению расходы в сумме: ___________________________________

______________________________       ___________       __________________

(должность работника Аппарата)        (подпись)              (дата)