Приложение 3. Заявление о возмещении фактически понесенных транспортных расходов, связанных с осуществлением депутатских полномочий

Приложение 3

                                                             Председателю

                                                       Собрания депутатов

                                               городского округа "Котлас"

                                           от депутата Собрания депутатов

                                               городского округа "Котлас"

                                          _______________________________

                                                   фамилия, имя, отчество

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о возмещении фактически понесенных транспортных расходов,

            связанных с осуществлением депутатских полномочий

                 за _____________________ месяц 20___ г.

     Прошу возместить мне  фактически  понесенные  транспортные  расходы,

связанные с осуществлением  депутатских  полномочий,  в  ________________

месяце ______ года в сумме __________________________.

     Финансовый отчет с документами, подтверждающими расходы, прилагаю.

_______________                                        __________________

    (дата)                                                 (подпись)