• ДОКУМЕНТ

Приложение N 5. Форма заявления об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 21 апреля 2025 г. - Приказ Рособрнадзора от 20 января 2025 г. N 90

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования
и науки
от 16.11.2021 N 1478
(с изменениями от 20 января 2025 г.)

 

(форма)

 

Форма заявления об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

 

Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки

 

Заявление

 

Фамилия

 

Имя

 

Отчество (при наличии)

 

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, код подразделения, дата выдачи)

 

Адрес регистрации по месту жительства с указанием индекса почтового отделения, фактический адрес проживания (в случае проживания не по адресу регистрации по месту жительства)

 

Сведения о полученном высшем образовании (в каких образовательных организациях оно получено, номер и серия бланка документа об образовании и (или) о квалификации, регистрационный номер и дата выдачи документа об образовании и (или) квалификации), сведения о признании образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве (в случае, если полученные в иностранном государстве документы об образовании и (или) квалификации подлежат такому признанию)

 

Сведения о наличии стажа работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность

 

Сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления о согласии на обработку персональных данных (замещаемая должность, наименование организации)

 

Сведения о форме допуска к государственной тайне (при наличии)

 

Адрес электронной почты, почтовый адрес

 

Номера телефонов (рабочий, мобильный)

 

Идентификационный номер налогоплательщика

 

 

1. Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора) 1:

при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования - экспертиза в области образовательной деятельности;

при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) за соблюдением законодательства Российской Федерации о защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и (или) развитию - экспертиза в области деятельности организаций, осуществляющих образовательную деятельность, при использовании информационной продукции в образовательном процессе, реализуемом на основании лицензии на осуществление образовательной деятельности.

2. Сообщаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

3. Сообщаю о согласии на обработку моих персональных данных, указанных мною в заявлении об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора) (далее - эксперт), и прилагаемых к нему документов и (или) сведений (за исключением сведений, относящихся к информации, доступ к которой ограничен в соответствии с законодательством Российской Федерации), Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки (почтовый адрес: ул. Садовая-Сухаревская, д. 16, г. Москва, 127994) путем сбора, систематизации, хранения, обновления, использования посредством автоматизированной или неавтоматизированной обработки персональных данных в целях проведения аттестации меня в качестве эксперта, внесения моих персональных данных в реестр аттестованных экспертов, публикации моих сведений на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", организации отбора и привлечения экспертов для осуществления экспертизы в ходе контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки. Данное согласие действует со дня подписания мною согласия на обработку моих персональных данных до дня его отзыва в письменной форме путем направления в Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки соответствующего заявления непосредственно мною или заказным почтовым отправлением, либо в виде электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, через информационно-телекоммуникационные сети общего доступа, включая сеть "Интернет", по адресу электронной почты.

 

Приложение: документы и (или) сведения, в том числе:

копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие высшего образования, на ___ л.;

копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие стажа работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность, на ___ л.;

копии документов, подтверждающих сведения об основном месте работы и должности на дату составления заявления, копии иных документов, прилагаемых по желанию заявителя (подтверждающих наличие ученой степени и (или) ученого звания, повышение квалификации и другое), на _____ л.

 

Заявление составлено "___" __________ 20___ г.

 

Подпись заявителя

 

 

 

 

 

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

------------------------------

1 Нужное отметить в квадрате.

------------------------------