Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение 1
к Порядку
предоставления ежемесячной
денежной выплаты в связи
с рождением (усыновлением)
третьего и последующих
детей до достижения
ребенком возраста трех лет

В ОБУ "Центр социальной защиты населения

Липецкой области" филиал

________________________________

(наименование филиала)

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________

_______________________________________,

(серия, номер, документа,

удостоверяющего личность)

_______________________________________,

(когда и кем выдан документ,

удостоверяющий личность)

СНИЛС _________________________________,

________________________________________

(адрес места жительства

________________________________________

на территории Липецкой области)

конт. телефон __________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 декабря 2021 года N 60-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" я, _______________ прошу предоставить ежемесячную денежную выплату в связи с рождением (усыновлением) третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет на ребенка (детей):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сообщаю сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ), на детей до 14 лет - реквизиты актовой записи о регистрации рождения (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	Число, месяц, год рождения	Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)	СНИЛС
1.	заявитель
	супруг(а)

------------------------------

¹_{Указывается одна из следующих категорий: заявитель, супруг (супруга), ребенок, ребенок под опекой/попечительством, дети, обучающиеся по очной форме обучения до 23 лет.}

------------------------------

Сообщаю сведения об иных доходах, в том числе алиментах (при отсутствии алиментов указываем "0" или "не получал(а)"):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При наличии прилагаются (отметить V):

	о факте неполучения стипендии в случае обучения заявителя, его супруга (супруги) до 24 лет, а также члена семьи заявителя в возрасте от 16 до 23 лет в общеобразовательной организации либо в образовательной организации среднего профессионального образования по очной форме обучения за пределами области или в образовательном учреждении высшего образования по очной форме обучения;
	нахождении заявителя или членов его семьи на полном государственном обеспечении (за исключением детей, находящихся под опекой);
	о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной организации и военной образовательной организации высшего образования и не заключившего контракт о прохождении военной службы;
	о прохождении заявителем или членами его семьи военной службы по призыву;
	о нахождении заявителя или членов его семьи на принудительном лечении по решению суда;
	о применении в отношении заявителя и (или) членов его семьи меры пресечения в виде заключения под стражу;
	о размере стипендии, выплачиваемой лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям;
	о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку;
	о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;
	о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;
	о размере доходов в виде вознаграждения за выполнение трудовых или иных обязанностей, включая выплаты стимулирующего характера, вознаграждение за выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в рамках гражданско-правового договора, при этом вознаграждение директоров и иные аналогичные выплаты, получаемые членами органа управления организации (совета директоров или иного подобного органа) - налогового резидента Российской Федерации, местом нахождения (управления) которой является Российская Федерация, рассматриваются как доходы, полученные от источников в Российской Федерации, независимо от места, где фактически исполнялись возложенные на этих лиц управленческие обязанности или откуда производилась выплата указанного вознаграждения (в случае если заявитель или члены его семьи являются (являлись) сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации);
	о размере доходов в виде денежного довольствия (денежного содержания) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также дополнительные выплаты, имеющие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации (при наличии);
	о размере полученной компенсации, выплачиваемой государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;
	о размере доходов, полученных заявителем или членами его семьи за пределами Российской Федерации;
	о размере доходов занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходов от осуществления частной практики;
	о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход";
	о размере доходов по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности;

Прошу перечислить денежные средства на лицевой счет N

открытый в кредитной организации __________________________________________

или в отделение почтовой связи ____________________________________________

_____________________________________________________ (нужное подчеркнуть).

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: ___________

по номеру контактного телефона: _______________________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных лица (лиц) в отношении которого (которых) я являюсь родителем (законным представителем), то есть на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру указанных в представленном мною сведениях в заявлении и документах, необходимых для предоставления ежемесячной выплаты.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия назначения ежемесячной выплаты.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.

Обязуюсь извещать Учреждение о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной выплаты, указанных в части 16 статьи 13 Закона, не позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств.

"__" ____________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

Заявление с приложением документов принято "___" _____________ 20___ г.

специалистом (И.О. Фамилия)

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "___" _____ 20___ г. Подпись специалиста __________

______________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "___" _____ 20___ г. Подпись специалиста __________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2. В рамках законодательства максимальный срок рассмотрения заявления составляет 20 рабочих дней.

Денежные средства перечисляются в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения.

Тел. _________________________________

место для печати