Приложение N 7. Заявление о представлении дубликата свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности (форма)

Приложение N 7

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 24.12.2021 N 1689

Форма

                             ____________________________________________

                             полное наименование аккредитационного органа

                                    Заявление

  о представлении дубликата свидетельства о государственной аккредитации

                            образовательной деятельности

     Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной   аккредитации

образовательной деятельности от "____"____________20___г. регистрационный

N_______________, серия________________N бланка_________________________,

выданного

_________________________________________________________________________

          полное наименование аккредитационного органа

_________________________________________________________________________

     полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной

      организации или организации, осуществляющей обучение (далее -

   организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

       предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

                 индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

      место нахождения организации/адрес регистрации индивидуального

                              предпринимателя

_________________________________________________________________________

      основной государственный регистрационный номер записи в Едином

      государственном реестре юридических лиц/основной государственный

       регистрационный номер записи в Едином государственном реестре

                     индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный

номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета

           в системе обязательного пенсионного страхования

                 индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

      код причины постановки на учет организации в налоговом органе

в связи с:

     утратой свидетельства о государственной аккредитации образовательной

деятельности и (или) приложения (приложений) к нему;

     порчей свидетельства о государственной  аккредитации образовательной

деятельности и (или) приложения (приложений) к нему.

                             Сведения о филиале

_________________________________________________________________________

  полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации,

_________________________________________________________________________

                    место нахождения филиала организации

_________________________________________________________________________

      код причины постановки на учет организации в налоговом органе

                        по месту нахождения филиала

Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя

__________________________________________

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя  (при

наличии)_____________________________

Адрес официального сайта   в    информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)

__________________________________________________

Прошу направлять    информацию   по вопросам    представления   дубликата

свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности

в электронной форме: да/нет______________________________________

Дата заполнения "____"_______________20____г.

________________________ ___________________________ ___________________

наименование должности     подпись руководителя        фамилия, имя,

руководителя организации организации/индивидуального   отчество (при

                               предпринимателя           наличии)

                                                       руководителя

                                                        организации/

                                                      индивидуального

                                                      предпринимателя