Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 24.12.2021 N 1689
Форма
______________________________________________
полное наименование аккредитационного органа
Заявление
о государственной аккредитации образовательной деятельности
Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности
___________________________________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации,
осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________________________________
место нахождения организации/адрес регистрации индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических
лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре
индивидуальных предпринимателей
___________________________________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика
и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования
индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в отношении:_______________________________________________________________________________________
уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки,
специальности, профессии, либо укрупненная группа профессий, специальностей
и направлений подготовки, либо область образования, либо область или вид
профессиональной деятельности
___________________________________________________________________________________________________
по следующим основным общеобразовательным программам:
N п/п |
Основная образовательная программа |
Формы обучения |
||
очная |
очно-заочная |
заочная |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
Заявление на государственную аккредитацию подается одновременно с заявлением о предоставлении
лицензии на осуществление образовательной деятельности (о внесении изменений в реестр лицензий на
осуществление образовательной деятельности) (да/нет)_____, ________________________________________
дата подачи заявления о предоставлении
лицензии на осуществление образовательной
деятельности
(внесении изменений в реестр лицензий на
осуществление образовательной деятельности)
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
N п/п |
Основная профессиональная образовательная программа |
Уровень образования |
формы обучения |
||
очная |
очно-заочная |
заочная |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Сведения о филиале
___________________________________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации
___________________________________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации
___________________________________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
в отношении:_______________________________________________________________________________________
уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки,
специальности, профессии, либо укрупненная группы профессий, специальностей
и направлений подготовки, либо область образования, либо область или вид
профессиональной деятельности
по следующим основным общеобразовательным программам:
N п/п |
Основная образовательная программа |
Формы обучения |
||
очная |
очно-заочная |
заочная |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
Заявление на государственную аккредитацию подается одновременно с заявлением о предоставлении
лицензии на осуществление образовательной деятельности (о внесении изменений в реестр лицензий на
осуществление образовательной деятельности) (да/нет)______,________________________________________
дата подачи заявления о предоставлении
лицензии на осуществление образовательной
деятельности (внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление образовательной
деятельности)
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
N п/п |
Основная профессиональная образовательная программа |
Уровень образования |
формы обучения |
||
очная |
очно-заочная |
заочная |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих
государственную тайну, соответствующей степени секретности:________________________________________
реквизиты лицензии на проведение работ с
использованием сведений, составляющих
государственную тайну, соответствующей
степени секретности
Информация о наличии результатов:
мониторинга в системе образования__________________________________________________________________
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте
организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
независимой оценки качества образования____________________________________________________________
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте
организации в информационно-телекоммуникационной
сети "Интернет"
профессионально-общественной аккредитации__________________________________________________________
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном
сайте организации в информационно-телекоммуникационной
сети "Интернет"
общественной аккредитации__________________________________________________________________________
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Информация о наличии отчета о самообследовании:____________________________________________________
адрес ссылки на информацию, размещенную на
официальном сайте организации в информационно-
телекоммуникационной сети "Интернет"
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя
(при наличии), подтверждаю:
_________________________________ _____________________________________________________
подпись руководителя организации/ фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
индивидуального предпринимателя организации/индивидуального предпринимателя
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя_____________________________
Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)__________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/
индивидуального предпринимателя (при наличии)______________________________________________________
Прошу направлять информацию о ходе процедуры государственной аккредитации образовательной
деятельности в электронной форме (да/нет)__________________________________________________________
Приложение:________________________________________________________________________________________
перечень прилагаемых документов
Дата заполнения "___"______________20___г.
____________________________________ ____________________________ _________________________________
наименование должности руководителя подпись руководителя фамилия, имя, отчество (при
организации организации/индивидуального наличии) руководителя
предпринимателя организации/индивидуального
предпринимателя