Приложение N 5. Заявление о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности (форма)

Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 24.12.2021 N 1689

Форма

                           ______________________________________________

                            полное наименование аккредитационного органа

                                   Заявление

      о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации

                         образовательной деятельности

     Прошу выдать временное свидетельство о государственной  аккредитации

образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

   полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной

         организации или организации, осуществляющей обучение

                          (далее - организация)

_________________________________________________________________________

                       место нахождения организации

_________________________________________________________________________

    основной государственный регистрационный номер записи в Едином

                государственном реестре юридических лиц

_________________________________________________________________________

          идентификационный номер налогоплательщика организации

_________________________________________________________________________

      код причины постановки на учет организации в налоговом органе

в связи с:

     возникновением   организации  в  результате реорганизации  в   форме

_________________________________________________________________________

                           разделения/выделения

     установлением контрольных цифр  приема на обучение  по  не   имеющим

государственной   аккредитации  образовательным программам по профессиям,

специальностям и    направлениям   подготовки   либо укрупненным  группам

профессий, специальностей   и    направлений подготовки за счет бюджетных

ассигнований федерального бюджета, бюджета субъектов Российской Федерации

и местных бюджетов.

     Решение о распределении контрольных цифр приема от ___________N_____

принято__________________________________________________________________

          наименование органа государственной власти, принявшего решение

     Сведения     о    выданном(ых)     реорганизованным     организациям

свидетельстве(ах) и   приложений(я)   о    государственной   аккредитации

образовательной деятельности:____________________________________________

     Свидетельство о государственной аккредитации образовательной

деятельности от "___"____________20_____г. регистрационный N____________,

серия_____________, N бланка______________, приложение N_________________

выданное_________________________________________________________________

             полное наименование аккредитационного органа, выдавшего

          свидетельство о государственной аккредитации образовательной

                               деятельности

                          Сведения о филиале

_________________________________________________________________________

   полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации

_________________________________________________________________________

                  место нахождения филиала организации

_________________________________________________________________________

     код причины постановки на учет организации в налоговом органе

                       по месту нахождения филиала

     Сведения о выданном(ых) филиалу   приложении(ях) к   свидетельству о

государственной аккредитации образовательной деятельности:

     Приложение N_________ к свидетельству о государственной аккредитации

образовательной деятельности от "___"___________ 20____г. регистрационный

N________, серия__________________, N бланка____________________________,

выданное_________________________________________________________________

             полное наименование аккредитационного органа, выдавшего

             свидетельство о государственной аккредитации образовательной

                               деятельности

Номер контактного телефона  организации/индивидуального   предпринимателя

___________________________

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя  (при

наличии)_________________________________________________________________

Адрес официального    сайта   в   информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)_____

Прошу направлять   информацию   о    ходе  процедуры выдачи    временного

свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности

в электронной форме (да/нет)____________________

Дата заполнения "____"_______________20___г.

________________________ _______________________ ________________________

наименование должности    подпись руководителя    фамилия, имя, отчество

руководителя организации      организации/             (при наличии)

                            индивидуального      руководителя организации

                            предпринимателя