Приложение 2. Апелляция о несогласии с выставленными баллами

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления министерством образования и
молодежной политики Рязанской области
государственной услуги "Проведение апелляции
участников государственной итоговой аттестации"

6

2

Регион

Рязанская область

1-АП

код региона

(код формы)

АПЕЛЛЯЦИЯ

о несогласии с выставленными баллами

Предмет

код

наименование

Дата экзамена

.

.

Сведения об участнике экзаменов

Образовательная организация участника ЕГЭ:

код ОО

(наименование ОО)

Пункт проведения экзамена:

код ППЭ

(наименование ППЭ)

Фамилия

Имя

Отчество

Документ,

удостоверяющий

серия

номер

личность

Контактный телефон:

Адрес электронной почты

Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ЕГЭ, так как считаю, что данные мною ответы на задания были оценены (обработаны) неверно.

Прошу рассмотреть апелляцию

без меня (моих представителей)

дистанционно в моем присутствии

дистанционно в присутствии законного представителя

Дата

.

.

/

подпись

ФИО

Отметка о принятии заявления ОО

Заявление принял:

/

/

/

/

должность

подпись

ФИО

Дата

.

.

Регистрация в конфликтной комиссии

Заявление принял:

/

/

/

/

должность

подпись

ФИО

Дата

.

.

Регистрационный номер в конфликтной комиссии