Приложение N 3. Заявление на прохождение ГИА-11 в форме ГВЭ

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления министерством образования
и молодежной политики Рязанской области
государственной услуги "Электронная запись
на государственную итоговую аттестацию"

      Форма заявления на прохождение ГИА-11 в форме ГВЭ

Председателю Государственной экзаменационной комиссии Рязанской области ____________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

                      фамилия

                         имя

                        отчество

Дата рождения:

.

.

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Серия

Номер

Снилс

Пол:

мужской

женский

прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА-11 в форме государственного

выпускного экзамена по следующим предметам:

Код предмета	Наименование предмета	Отметка о выборе		Выбор сроков (досрочный этап, основной этап)
		основные строки	резервные сроки
01	Русский язык*
02	Математика
03	Физика
04	Химия
05	Информатика и ИКТ
06	Биология
07	История
08	География
09	Английский язык
10	Немецкий язык
11	Французский язык
13	Испанский язык
14	Китайский язык
12	Обществознание
18	Литература

------------------------------

* Необходимо указать форму:

"П(С)" - письменная форма (сочинение),

"П(И)" - письменная форма (изложение),

"П(Д)" - письменная форма (диктант),

"У" - устная форма.

Являясь участником, относящимся к категории:

	участников с ограниченными возможностями здоровья;
	детей-инвалидов, инвалидов;

прошу для сдачи ГВЭ создать условия (в случае необходимости), учитывающие

состояние моего   здоровья,    особенности   психофизического   развития,

подтверждаемые:

Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности

Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

С Порядком проведения ГИА по образовательным программам среднего   общего

образования ознакомлен(-а)

____________________________       "___" _____________ 20___ г.

   (подпись участника ГВЭ)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя _______________________ / _____________________________

                  (подпись участника ГВЭ)              (ФИО)

Контактный телефон

(

)

-

-

С заявлением ознакомлен(а) _______________________/_____________________/

                         подпись и ФИО родителя (законного представителя)

в случае если участник ЕГЭ является несовершеннолетним

                                             "___" _____________ 20___ г.

                        Регистрационный номер

Заявление принял ________________________ "___" ___________ 20___ г.