Приложение N 4. Заявление на прохождение ГИА-11 в форме ЕГЭ

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления министерством образования и
молодежной политики Рязанской области
государственной услуги "Электронная запись
на государственную итоговую аттестацию"

Форма заявления на прохождение ГИА-11 в форме ЕГЭ
	Председателю Государственной экзаменационной комиссии Рязанской области ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

                                  фамилия

                                    имя

                                  отчество

Дата рождения:

.

.

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Серия

Номер

Снилс

Пол:

мужской

женский

прошу зарегистрировать меня для   участия   в ГИА-11  в   форме   единого

государственного экзамена по следующим предметам:

Код предмета	Наименование предмета	Отметка о выборе		Выбор периода* в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ
		основные строки	резервные сроки
01	Русский язык
22	Математика** (базовая)
02	Математика (профиль)
03	Физика
04	Химия
05	Информатика и ИКТ
06	Биология
07	История
08	География
09	Английский язык (письменно)
29	Английский язык (устно)
10	Немецкий язык (письменно)
30	Немецкий язык (устно)
11	Французский язык (письменно)
31	Французский язык (устно)
13	Испанский язык (письменно)
33	Испанский язык (устно)
14	Китайский язык (письменно)
34	Китайский язык (устно)
12	Обществознание
18	Литература

------------------------------

     *  - Укажите "ДОСР" для выбора досрочного периода, "ОСН" - основного

периода.  Выпускники  прошлых  лет  вправе  участвовать в ЕГЭ в досрочный

период и(или) резервные сроки основного периода проведения ЕГЭ.

     **  - Выпускники текущего года вправе выбрать только один уровень по

математике.

Являясь участником, относящимся к категории:

	участников с ограниченными возможностями здоровья;
	детей-инвалидов, инвалидов;
	обучающихся по состоянию здоровья на дому;
	обучающихся в образовательной организации, в том числе санаторно-курортной, в которой проводятся необходимые лечебные, реабилитационные и оздоровительные мероприятия для нуждающихся в длительном лечении,

прошу  для  сдачи  ЕГЭ  создать  условия  (в     случае   необходимости),

учитывающие    состояние  моего  здоровья,  особенности  психофизического

развития, подтверждаемые:

Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности

Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

Сведения   о    получаемом/полученном    среднем    общем   или   среднем

профессиональном образовании:

_________________________________________________________________________

           (название образовательной организации)

год окончания ____________, номер документа об образовании ______________

                                                            (при наличии)

Документ, подтверждающего освоение или завершение освоения в текущем учебном году образовательных программ среднего общего образования, в пределах основных профессиональных образовательных программ и в образовательных учреждениях иностранных государств, прилагается.

С Порядком проведения ГИА по образовательным программам среднего   общего

образования ознакомлен(-а)

__________________________                 "___" _____________ 20___ г.

 (подпись участника ЕГЭ)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя _______________________ / _____________________________

                   (подпись участника ЕГЭ)               (ФИО)

Контактный телефон

(

)

-

-

С заявлением ознакомлен(а) _______________________/___________________/

                       подпись и ФИО родителя (законного представителя)

в случае если участник ЕГЭ является несовершеннолетним

                                           "___" _____________ 20___ г.

Регистрационный номер

Заявление принял ________________________ "___" _____________ 20___ г.