Приложение N 1. Заявление на участие в ГВЭ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством образования
и молодежной политики Рязанской области
государственной услуги "Электронная запись
на государственную итоговую аттестацию"

                         Форма заявления на прохождение ГИА-9 в форме ГВЭ

	Руководителю общеобразовательной организации
	(наименование общеобразовательной организации)
	(ФИО руководителя)

                      Заявление на участие в ГВЭ

Я,

                                  фамилия

                                      имя

                                 отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

Серия

Номер

Снилс

прошу зарегистрировать меня для участия   в   государственном   выпускном

экзамене в

досрочный период

основной период

дополнительный период

по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе		Форма сдачи экзамена
	основные сроки	резервные сроки	письменная			устная
Русский язык			Сочинение
			Изложение
			Диктант 1
Математика
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык
Немецкий язык
Французский язык
Испанский язык
Обществознание
Литература

------------------------------

1. для детей аутистов (на основании заключения ПМПК)

Для участия в ГИА-9 в досрочный период прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Являюсь участником, относящимся к категории:

	участников с ограниченными возможностями здоровья;
	детей-инвалидов, инвалидов;

Прошу    создать   условия  для  сдачи  ГВЭ,     учитывающие    состояние

здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

		Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы						Копией рекомендаций ПМПК
								Заключением медицинской организации (в случае организации ППЭ на дому или в медицинской организации)

Указать    условия,     учитывающие   состояние   здоровья,   особенности

психофизического развития (из заключения ПМПК) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

 учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

				Являюсь обучающимся, не прошедшим ГИА-9 в предыдущие годы
				Есть действующий результат за итоговое собеседование по русскому языку: ______________________________________________________________ (указать образовательную организацию, в которой проходил итоговое собеседование)
				Есть действующие результаты ГИА-9: _____________________________ ______________________________________________________________ (перечислить по каким учебным предметам, указать результат)

			для дополнительного периода Являюсь обучающимся, не прошедшим ГИА-9 в основной период текущего года
			Указать причину участия в дополнительный период проведения ГИА-9 с прилагающими документами (при необходимости): _________________ _____________________________________________________________ (по болезни, уважительной причине (указать), неудовлетворительные результаты и т.д.)
			Есть действующие результаты ГИА-9: ____________________________ _____________________________________________________________ (перечислить по каким учебным предметам, указать результат)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C Порядком проведения ГИА ознакомлен (ознакомлена).

Подпись заявителя ____________/____________(Ф.И.О.) "____" _____ 20___ г.

Контактный телефон
Регистрационный номер