Приложение N 2. Заявление на участие в ОГЭ

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством образования
и молодежной политики Рязанской области
государственной услуги "Электронная запись
на государственную итоговую аттестацию"

                         Форма заявления на прохождение ГИА-9 в форме ОГЭ

	Руководителю общеобразовательной организации
	(наименование общеобразовательной организации)
	(ФИО руководителя)

                   Заявление на участие в ОГЭ

Я,

                                  фамилия

                                     имя

                                  отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

_________________________________________________________________________

Серия

Номер

Снилс

прошу зарегистрировать меня для  участия   в   основном   государственном

экзамене в

досрочный период

основной период

дополнительный период

по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе
	основные сроки	резервные сроки
Русский язык
Математика
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык (письменная часть и раздел "Говорение")
Немецкий язык (письменная часть и раздел "Говорение")
Французский язык (письменная часть и раздел "Говорение")
Испанский язык (письменная часть и раздел "Говорение")
Обществознание
Литература

Для участия в  ГИА-9   в    досрочный   период    прилагаются   следующие

подтверждающие документы: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Являюсь участником, относящимся к категории:

	участников с ограниченными возможностями здоровья;
	детей-инвалидов, инвалидов;
	обучающихся по состоянию здоровья на дому;
	обучающихся в образовательной организации, в том числе санаторно-курортной, в которой проводятся необходимые лечебные, реабилитационные и оздоровительные мероприятия для нуждающихся в длительном лечении

Прошу создать условия для сдачи ОГЭ,  учитывающие   состояние   здоровья,

особенности психофизического развития, подтверждаемые:

	Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы						Копией рекомендаций ПМПК
							Заключением медицинской организации (в случае организации ППЭ на дому или в медицинской организации)

Указать   условия,   учитывающие     состояние    здоровья,   особенности

психофизического развития (из заключения ПМПК) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

 учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

	Являюсь обучающимся, не прошедшим ГИА-9 в предыдущие годы
	Есть действующий результат за итоговое собеседование по русскому языку: ____________________________________________________________________ (указать образовательную организацию, в которой проходил итоговое собеседование)
	Есть действующие результаты ГИА-9: __________________________________ ____________________________________________________________________ (перечислить по каким учебным предметам, указать результат)

	для дополнительного периода Являюсь обучающимся, не прошедшим ГИА-9 в основной период
	Указать причину участия в дополнительный период проведения ГИА-9 с прилагающими документами (при необходимости): ________________________ ____________________________________________________________________ (по болезни, уважительной причине (указать), неудовлетворительные результаты и т.д.)
	Есть действующие результаты ГИА-9: __________________________________ ____________________________________________________________________ (перечислить по каким учебным предметам, указать результат)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C Порядком проведения ГИА ознакомлен (ознакомлена).

Подпись заявителя __________/___________ (Ф.И.О.) "____" _______ 20___ г.

Контактный телефон
Регистрационный номер