Приложение 1. Форма заявки на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование создания места (площадки)
накопления твердых коммунальных отходов"

Форма заявки на предоставление муниципальной услуги

                                                      Главе администрации

                                        Первомайского района города Пензы

                             от _________________________________________

                                 (Ф.И.О.(отчество при наличии) полностью

                                        заявителя физического лица)

                             Паспорт: серия _______ номер _______________

                             Кем выдан __________________________________

                             Когда выдан ________________________________

                             Почтовый адрес: ____________________________

                                           Данные для связи с заявителем:

                             ____________________________________________

                               (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                                 электронной почты, а также контактный

                                              телефон)(1)

                             (Ф.И.О. (отчество при наличии) представителя

                                    заявителя, реквизиты документа,

                                    подтверждающие его полномочия)

                                           Данные для связи с заявителем:

                             ____________________________________________

                               (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                                 электронной почты, а также контактный

                                              телефон)(2)

                             от _________________________________________

                                    (наименование юридического лица)

                             Сведения из ЕГРЮЛ, _________________________

                             Адрес: _____________________________________

                                           Данные для связи с заявителем:

                             ____________________________________________

                               (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                                 электронной почты, а также контактный

                                              телефон)(3)

                             от _________________________________________

                                      (Ф.И.О. (отчество при наличии)

                                     индивидуального предпринимателя)

                             ОГРН в ЕГРИП _______________________________

                             Почтовый адрес: ____________________________

                                           Данные для связи с заявителем:

                             ____________________________________________

                               (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                                 электронной почты, а также контактный

                                              телефон)(4)

        Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления

                      твердых коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________;

     Размещение места (площадки) накопления твердых коммунальных  отходов

будет  осуществляться  на  земельном  участке:  входящем  в состав общего

имущества  многоквартирного  дома  /  на  землях  или земельных участках,

находящихся  в  муниципальной  собственности  /  на  землях или земельных

участках,  государственная  собственность  на  которые  не   разграничена

(нужное подчеркнуть)

     - адрес  земельного  участка  (или  при отсутствии адреса земельного

участка иное описание местоположения земельного участка) - _____________;

     - кадастровый  номер  земельного  участка  (или  кадастровые  номера

земельных участков) в случае наличия - _________________________________;

     - срок  использования  земель  или  земельных   участков   в   связи

с размещением объекта - ________________________________________________;

     - срок  проведения  работ  по размещению места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов ___________________________________________;

     - сведения  о  площади  планируемого  к  размещению места (площадки)

накопления   твердых   коммунальных   отходов,   количестве   размещенных

и  планируемых  к  размещению контейнеров, бункеров с указанием их объема

________________________________________________________________________;

     - данные  об  источниках  образования  твердых коммунальных отходов,

которые  планируется  складировать  в  создаваемом  месте  (на  площадке)

накопления твердых коммунальных отходов (сведения об одном или нескольких

объектах  капитального  строительства,  территории  (части   территории),

при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических  лиц

образуются  твердые  коммунальные  отходы, складируемые в соответствующем

месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов) ____________

________________________________________________________________________.

     Способ получения результата муниципальной услуги: __________________

     Прилагаемые документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

___________               _____________           _______________________

   (дата)                    (подпись)             (расшифровка подписи)

-----------------------------

(1) Для физического лица;

(2) Для представителя заявителя;

(3) Для юридического лица;

(4) Для индивидуального предпринимателя