Приложение 4

Приложение 4

к постановлению Правительства Иркутской области

от 31 января 2022 года N 49-пп

"Приложение 2

к Положению о предоставлении бесплатного проезда

проживающим на территории Иркутской области

и нуждающимся в диагностике и (или) лечении

детям-инвалидам, инвалидам, а также лицам,

сопровождающим детей-инвалидов и инвалидов I группы,

к месту диагностики и (или) лечения в отдельные

медицинские организации государственной системы

здравоохранения Иркутской области и обратно

                               Заявление

                  о предоставлении бесплатного проезда

В _______________________________________________________________________

       (наименование государственного учреждения Иркутской области,

            подведомственного министерству социального развития,

                  опеки и попечительства Иркутской области)

от гражданина __________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина полностью)

________________________________________________________________________,

                   (день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания): г. __________________________,

ул. _________________________________________, дом ________, кв. ________

Номер телефона: _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина: ___________________________

серия ______ N __________, выдан ________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (кем выдан, дата выдачи)

     В случае представления гражданина другим лицом:

гражданин ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина полностью)

________________________________________________________________________,

                 (день, месяц и год рождения)

на основании ___________________________________________________________,

           (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (места пребывания): г. __________________________,

ул. _________________________________________, дом ________, кв. ________

Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина: _____________

серия _________ N ______________, выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

     В случае сопровождения гражданина:

сопровождающее лицо ____________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

________________________________________________________________________,

                 (день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания): г. __________________________,

ул. _________________________________________, дом ________, кв. ________

Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица: _________________

серия _______ N __________, выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    выдать    направление  на  получение  бесплатных  проездных

документов   (билетов)   к   месту   диагностики   и   (или)   лечения  в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается медицинская организация государственной системы

                здравоохранения Иркутской области)

и обратно ______________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) направляемого на диагностику

                            и (или) лечение гражданина)

сопровождающему лицу ____________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица)

     Сведения о членах семьи, совместно проживающих со мной:

N п/п	ФИО	Степень родства

     К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных, то есть их

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

"___" _____________ 20___ г.      _______________________________________

                                        (подпись и расшифровка

                                          подписи гражданина)".