Приложение 3

Приложение 3

к постановлению Правительства Иркутской области

от 31 января 2022 года N 49-пп

"Приложение

к Положению о предоставлении компенсации

расходов на оплату стоимости проезда проживающим

на территории Иркутской области и нуждающимся

в диагностике и (или) лечении детям-инвалидам,

инвалидам, а также лицам, сопровождающим

детей-инвалидов и инвалидов I группы,

к месту диагностики и (или) лечения в отдельные

медицинские организации государственной системы

здравоохранения Иркутской области и обратно

                               Заявление

    о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда

В _______________________________________________________________________

       (наименование государственного учреждения Иркутской области,

           подведомственного министерству социального развития,

                опеки и попечительства Иркутской области)

от гражданина ___________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина полностью,

________________________________________________________________________;

                  день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания) гражданина: ___________________

________________________________________________________________________;

номер телефона гражданина: _____________________________________________;

данные паспорта гражданина (или его представителя):

серия ________ N _______________ выдан (кем и когда) ____________________

_________________________________________________________________________

     В случае сопровождения гражданина:

сопровождающее лицо

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. гражданина полностью,

________________________________________________________________________;

                      день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания) сопровождающего лица: _________

________________________________________________________________________;

данные паспорта сопровождающего лица:

серия ________ N _______________ выдан (кем и когда) ____________________

________________________________________________________________________;

     Прошу  предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда

к  месту  диагностики  и (или) лечения и обратно, в том числе расходов на

оплату  стоимости  проезда  сопровождающего  лица  (нужное  подчеркнуть),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается медицинская организация государственной системы

                 здравоохранения Иркутской области)

     Реквизиты  счета,  открытого  в банке или иной кредитной организации

на  имя  гражданина  и  (или)  законного  представителя ребенка-инвалида,

сопровождающего  лица,  -  в  случае  сопровождения гражданина, реквизиты

организации  почтовой связи или иной организации, осуществляющей доставку

компенсации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о членах семьи, совместно проживающих со мной:

N п/п	ФИО	Степень родства

     К заявлению прилагаю:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________;

10) ____________________________________________________________________;

11) ____________________________________________________________________.

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений  о  членах  семьи,

проживающих совместно со мной, подтверждаю.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных, то есть их

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

"___" ____________ 20___ г.              ________________________________

                                             (подпись и расшифровка

                                               подписи гражданина)".