Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к постановлению Правительства Иркутской области
от 31 января 2022 года N 49-пп
"Приложение
к Порядку организации возмещения расходов,
связанных с предоставлением отдельным
категориям работников образования мер
социальной поддержки по оплате
жилых помещений, отопления и освещения
В _______________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения Иркутской области,
подведомственного министерству социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя, адрес места жительства, дата рождения,
категория (статус) заявителя
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
тип, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, кем выдан
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявление
о назначении компенсации расходов на оплату жилых помещений,
отопления и освещения
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилых помещений,
отопления и освещения в размере _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать, в каком размере - в размере фактических расходов по оплате
жилых помещений, отопления и освещения либо в твердой денежной сумме)
Прошу выплачивать компенсацию путем перечисления денежных средств:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на расчетный счет (наименование организации, БИК, ИНН/КПП)
_________________________________________________________________________
через организации почтовой связи, через иные организации
_________________________________________________________________________
Сведения о членах семьи, совместно проживающих со мной, и иных
лицах, зарегистрированных в жилом помещении по месту моего жительства:
N п/п |
ФИО |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.
Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими изменение
(прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь
своевременно извещать об их наступлении.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных
данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер
социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его
письменного отзыва.
Дата ________________ ____________________
Подпись
Расписка-уведомление N
Заявление и документы по перечню принял
N п/п |
Наименование документов |
Лицо, указанное в документе |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Дата ______________ ____________________________
Подпись ответственного лица
Расписка-уведомление N
Заявление и документы по перечню принял
N п/п |
Наименование документов |
Лицо, указанное в документе |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
Дата ______________ _____________________________
Подпись ответственного лица".
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Постановление Правительства Иркутской области от 31 января 2022 г. N 49-пп "О внесении изменений в отдельные постановления... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.