Приложение 6

Приложение 6

к постановлению Правительства Иркутской области

от 31 января 2022 года N 49-пп

"Приложение

к Правилам направления средств

(части средств) областного

материнского (семейного) капитала

на получение ежегодной денежной выплаты

                                В _____________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                Иркутской области, подведомственного

                                министерству социального развития,

                                опеки и попечительства Иркутской области)

                                _______________________________________

                                _______________________________________

                                _______________________________________

                                от ____________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                проживающего по адресу: _________________

                                _______________________________________,

                                Телефон: _______________________________

                               Заявление

              о распоряжении средствами (частью средств)

             областного материнского (семейного) капитала

               на получение ежегодной денежной выплаты

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) (в скобках прежняя фамилия, имя,

            отчество (при наличии), если изменялись))

     1.  Сертификат  на  областной  материнский  (семейный)  капитал (его

дубликат)

Дата выдачи ___________________ N _______________________________________

     2. Статус __________________________________________________________

                        (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     3. Пол _____________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

     4. Дата рождения ___________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                       (республика, край, область, иной населенный пункт)

     6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     7. Гражданство _____________________________________________________

     8.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС) (при

наличии) ________________________________________________________________

     9. Адрес места жительства __________________________________________

                                   (почтовый адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     10. Реквизиты счета в кредитной организации ________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Сведения  о  представителе,  законном представителе ребенка, не

достигшего совершеннолетия, _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                              почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения ___________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

Место рождения __________________________________________________________

                   (республика, край, область, иной населенный пункт)

Документ,  удостоверяющий личность представителя, законного представителя

ребенка, не достигшего совершеннолетия, _________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Документ,     подтверждающий    полномочия    представителя,    законного

представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия, ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     Прошу  направить  средства  (часть  средств) областного материнского

(семейного)  капитала  на  получение ежегодной денежной выплаты в размере

_________________________________________________________________________

   (25 тыс. руб. или оставшейся части средств областного материнского

    (семейного) капитала в соответствии с Законом Иркутской области

    от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О дополнительной мере социальной

          поддержки семей, имеющих детей, в Иркутск

ой области")

     Сведения о членах семьи, проживающих совместно со мной:

N п/п	ФИО	Степень родства

Сведения о среднедушевом доходе семьи ___________________________________

Доходы отсутствуют по причине ___________________________________________

N п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Степень родства
1.
2.
3.
4.

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     достоверность сведений о членах семьи, проживающих со мной;

     родительских  прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительную меру социальной поддержки, _____________

________________________________________________________________________;

          (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности, в отношении своего ребенка (детей) ____________________________

________________________________________________________________________;

   (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

     решение  об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительную меру социальной поддержки, ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (не принималось, принималось - указать нужное)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

___________________          ________________________

(подпись заявителя)                   (дата)

_______________________      ________________________

(подпись специалиста)                 (дата)

     Сведения,    указанные  в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

     Заявление и документы заявителя ____________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

_____________________                _______________________

(подпись специалиста)                        (дата)

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы заявителя ____________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

_____________________                        ___________________

(подпись специалиста)                              (дата)".