Приложение 5

Приложение 5

к постановлению Правительства Иркутской области

от 31 января 2022 года N 49-пп

"Приложение

к Положению о предоставлении отдельным

категориям семей денежной компенсации

расходов по оплате за жилое помещение

по договору найма жилого помещения

частного жилищного фонда

на территории Иркутской области

                               Заявление

             о предоставлении денежной компенсации расходов

     по оплате за жилое помещение по договору найма жилого помещения

         частного жилищного фонда на территории Иркутской области

В _______________________________________________________________________

       (наименование государственного учреждения Иркутской области,

           подведомственного министерству социального развития,

               опеки и попечительства Иркутской области)

от гражданина ___________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина полностью

_________________________________________________________________________

                   день, месяц и год рождения)

Адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата регистрации __________________ номер телефона ______________________

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина: серия ____________

N ____________________ выдан (кем и когда) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность представителя гражданина: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить денежную компенсацию расходов по оплате за жилое

помещение  по  договору  найма жилого помещения частного жилищного фонда,

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

                (указываются дата заключения договора, размер платы,

                 предусмотренный договором найма жилого помещения

                            частного жилищного фонда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  лицевого  счета  гражданина,  открытого  в банке или иной

кредитной  организации,  либо  реквизиты организации федеральной почтовой

связи   или  иной  организации,   осуществляющей  доставку   компенсации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о членах семьи, проживающих совместно со мной:

N п/п	ФИО	Степень родства

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________.

     Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных, то есть их

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

Подпись и расшифровка подписи __________________________________________".