Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Правительства Иркутской области

от 31 января 2022 года N 49-пп

"Приложение 1

к Положению о предоставлении инвалидам

и ветеранам Великой Отечественной войны

денежной компенсации расходов, понесенных

в связи с капитальным ремонтом жилого помещения,

в Иркутской области

                      Руководителю областного государственного учреждения

                      _________________________________________________

                    (фамилия, имя и (если имеется) отчество руководителя)

                      от ______________________________________________

                      ________________________________________________,

                      (фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина

                      полностью)

                      проживающего(ей) по адресу:

                      ________________________________________________

                      ________________________________________________

                            Заявление

     Прошу установить основания для предоставления ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия,  имя  и (если имеется) отчество гражданина полностью, дата

                            и год рождения)

денежной   компенсации   расходов,   понесенных  в  связи  с  капитальным

ремонтом  жилого  помещения  (далее  -  денежная компенсация), и провести

обследование жилого помещения.

     К заявлению прилагаю:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

     Сообщаю  об  отсутствии проживающих совместно со мной членов семьи и

(или) иных лиц.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных, то есть их

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

Подпись и расшифровка подписи _________________________________________".