Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 1 февраля 2022 г. N 583

Приложение 1
к порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки в виде предоставления
субсидий на строительство или приобретение
жилья отдельным категориям граждан,
проживающих на территории города,
на 2014 - 2030 годы

Директору департамента
имущественных и земельных
отношений
от ___________________________
______________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающего(щей) по адресу:
______________________________
тел: __________________________
супруг(га)_____________________
______________________________
проживающего(щей) по адресу:
______________________________
______________________________
Адрес для почтовой корреспонденции:
______________________________

Заявление
о постановке на учет для получения дополнительных мер социальной поддержки в виде предоставления субсидий на строительство или приобретение жилья

Фамилия, имя, отчество заявителя _______________________________________

______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность (паспорт): серия______________________

номер ____________ выданный __________________________________________

______________________________________________________________________

                         (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

______________ "_____" ____________ ______г.

Прежние данные ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

                     (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

В настоящее время я осуществляю трудовую деятельность в должности _________________________________________ в учреждении (организации)

______________________________________________________________________

                            (наименование учреждения, организации)

Совместно проживающие члены семьи:

1. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, страховой номер индивидуального лицевого счета)

2. __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, страховой номер индивидуального лицевого счета)

3. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, страховой номер индивидуального лицевого счета)

4. _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, страховой номер индивидуального лицевого счета)

5. __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства, реквизиты документа, удостоверяющего личность, страховой номер индивидуального лицевого счета)

В период за 5 лет предшествующих подачи настоящего заявления я и члены моей семьи свои жилищные условия путём отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Ранее получателем мер социальной поддержки на улучшение жилищных условий за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации не являлся/являлась

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(нужное указать, если получал, то указывается вид государственной поддержки, дата и основание получения государственной поддержки, форма и размер государственной поддержки)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности, по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования не имеем/имеем ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(нужное указать, при наличии жилого помещения указать его местонахождение, общую площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

Я и мои члены семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в департамент имущественных и земельных отношений в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно.

Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я (мы) даю(ем) разрешение департамент имущественных и земельных отношений в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в постановке на учет на получение субсидии на строительство или приобретение жилья.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для решения вопроса о наличии оснований для рассмотрения вопроса о постановке на учет на получение субсидии на строительство или приобретение жилья.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для рассмотрения вопроса о постановке на учет на получение субсидии на строительство или приобретение жилья.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по постановке на учет на получение субсидии на строительство или приобретение жилья на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Я и члены моей семьи согласны в случае получения субсидии на снятие с учета по улучшению жилищных условий. Нам известно, что в последующем мы теряем право на льготное финансирование (кредитование) строительства или приобретение жилья. Мне известно если заявитель и (или) члены его семьи занимают жилое помещение специализированного жилищного фонда, жилое помещение в деревянном жилищном фонде на условиях договора социального найма либо жилое помещение, признанное аварийным и подлежащим сносу или не относящееся к жилищному фонду города, субсидия предоставляется при условии обязательного освобождения занимаемого помещения и снятия с регистрационного учета всех членов семьи в течение одного месяца после получения субсидии.

Подпись заявителя ________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата "_____" __________________ 20____ г.

Заявление и прилагаемые к нему документы принял специалист

____________________________________________________________________