Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению гранта в форме субсидии на создание и развитие собственного бизнеса

Приложение 1
к Порядку
предоставления грантов в форме
субсидий начинающим субъектам
малого и среднего предпринимательства
Гайского городского округа, а также
самозанятым гражданам на создание
и развитие собственного бизнеса

Заявка
на участие в конкурсном отборе по предоставлению гранта в форме субсидии на создание и развитие собственного бизнеса

1. Наименование участника отбора __________________________________

_________________________________________________________________,

осуществляющий свою деятельность в сфере _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(перечень видов деятельности, в отношении которых запрашивается поддержка)

производящий _____________________________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование видов продукции (работ, услуг), в отношении которых запрашивается поддержка, с указанием кодов видов продукции)

ИНН ______________________________________________________________

юридический адрес _________________________________________________

(для физического лица - адрес регистрации по месту жительства)

фактический адрес осуществления деятельности _______________________

__________________________________________________________________

номер телефона (______) ___________________ факс (______) ____________

адрес электронной почты ____________________________________________

просит предоставить грант в размере ____________________________ рублей

на реализацию проекта по созданию собственного дела __________________

___________________________________________________________________

(наименование проекта)

2. Цель использования гранта ________________________________________

__________________________________________________________________

3. Информация об участнике отбора:

Ф.И.О., ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Статус (зарегистрированный безработный, уволенный в результате сокращения, находящийся в отпуске без сохранения заработной платы, пенсионер, студент, выпускник учебного заведения и т.д.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Образование (базовое, дополнительное, повышение квалификации, профессиональная переподготовка и т.д.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

N п/п	Учебное заведение, специализация	Сроки обучения (даты поступления и окончания)	Реквизиты документа, подтверждающего прохождение обучения

Общий стаж работы ________________________________________________

Стаж работы по выбранному направлению деятельности (с указанием места работы и должности)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Причины, побудившие к занятию предпринимательской деятельностью ____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Банковские реквизиты начинающего субъекта:

расчетный счет ____________________________________________________

наименование банка _______________________________________________

корреспондентский счет ____________________________________________

БИК ___________________________ КПП _____________________________

Достоверность представленных сведений гарантирую, с условиями и порядком предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Выражаю свое согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о моих данных, о подаваемой мной заявке, иной информации, связанной с соответствующим отбором, а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

_________________ (подпись)	____________________ (инициалы, фамилия)
М.П. "___" ________________ 20___ г.