Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Белгорода

от 17.12.2021 г. N 261

Приложение 6

к Порядку

оказания адресной социальной помощи

отдельным категориям населения

из бюджета городского округа

"Город Белгород"

"форма"

            В МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода"

       Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

     председателям, ответственным секретарям организаций ветеранов

От _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающей (его) по адресу: ____________________________________________

                                   (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес фактического проживания)

прошу  назначить   ежемесячную   социальную   выплату   как   пенсионеру,

избранному  председателем/  ответственным секретарем (нужное подчеркнуть)

местной  социально  ориентированной некоммерческой организации ветеранов,

осуществляющей  свою  деятельность на территории городского округа "Город

Белгород": _____________________________________________________________,

                      (наименование организации ветеранов)

________________________________________________________________________,

                (ИНН, ОГРН, адрес организации ветеранов)

что подтверждается ______________________________________________________

                 (наименование и дата документа, подтверждающего избрание

                      председателя, секретаря организации ветеранов)

дата рождения:	место рождения:	СНИЛС
"___" _______________ г.
документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:
	кем выдан:	дата выдачи:	код подразделения:
		"___" _____________ г.
Почтовый адрес (в том числе для уведомления):	Телефон для связи (в том числе для уведомления):	Адрес электронной почты (в том числе для уведомления)

Уполномоченное лицо, действующее от имени заявителя:

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                                   (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес фактического проживания)

действующий (ая) на основании доверенности ______________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                подтверждающего полномочия представителя)

дата рождения:	место рождения:	СНИЛС
"___" _______________ г.
документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:
	кем выдан:	дата выдачи:	код подразделения:
		"___" _____________ г.
Почтовый адрес (в том числе для уведомления):	Телефон для связи (в том числе для уведомления):	Адрес электронной почты (в том числе для уведомления)

Дата			Подпись заявителя (уполномоченного лица)

     Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную  социальную  выплату

через:

а) организацию федеральной почтовой связи _______________________________

                    (наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

б) кредитную организацию: _______________________________________________

                               (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

              (банковские реквизиты кредитной организации)

N лицевого счета

в) иную организацию _____________________________________________________

                                 (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                   (банковские реквизиты организации)

Дата			Подпись заявителя (уполномоченного лица)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________,

зарегистрированный (-ая) по адресу: ____________________________________,

_________________________________________________________________________

            (наименование документа, удостоверяющего личность,

                          дата и место его выдачи)

подтверждаю:

     а)  что вся предоставленная мною информация является полной, точной,

достоверной;

     б)  что я предупрежден (а) о том, что ежемесячная социальная выплата

как    пенсионеру,  избранному  председателем,  ответственным  секретарем

организаций  ветеранов,  не  назначается  в  случае  предоставления  мною

документов  не  в  полном  объеме,  в  случае  обращения  за  назначением

ежемесячной  социальной  выплаты  лица,  не  входящего  в  перечень  лиц,

имеющих право на указанную выплату;

     в)   что  в  случае  установления  факта  недостоверности  сведений,

представленных   мною  для  назначения  ежемесячной  социальной  выплаты,

прекращения  моих  полномочий  как председателя/ ответственного секретаря

(нужное    подчеркнуть)    организации    ветеранов,   указанная  выплата

прекращается  с  месяца,  следующего  за  месяцем,  в котором имели место

соответствующие обстоятельства;

     г)  что  в  случае  образования  переполученной  суммы  по указанной

ежемесячной  социальной  выплате,  обязуюсь  ее  погасить  в добровольном

порядке    в    течение    30  календарных  дней  с  момента  наступления

соответствующих    обстоятельств,    повлекших    прекращение  выплаты  и

образования переполученной суммы;

     д)  что обязуюсь сообщить по почтовому и/или электронному адресу МКУ

"Центр  социальных  выплат  города Белгорода" письменно путем направления

уведомления    о    наступлении    обстоятельств,   влекущих  прекращение

ежемесячной  социальной  выплаты,  в  течение пяти рабочих дней с момента

наступления таких обстоятельств;

     е)   что  уведомлен  (а)  о  том,  что  в  случае  моего  отказа  от

добровольного  погашения  образовавшейся  переполученной суммы, указанная

сумма  будет  взыскана  в  судебном  порядке в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем

заявлении,  я  должен  (а)  предоставить  соответствующие  подтверждающие

документы,  кроме  того,  на  основании  закона  Российской  Федерации от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных", настоящим я разрешаю МКУ

"Центр  социальных  выплат  города  Белгорода", расположенному по адресу:

г. Белгород,    ул. Князя  Трубецкого,  62,  запрашивать  у  третьих  лиц

(организаций,  территориальных органов федеральных органов исполнительной

власти и др.) дополнительные сведения.

     Я  согласен  (-на),  что  мои  персональные  данные,  в  том  числе:

фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения, адрес,

социальное,    имущественное    положение,    другая    информация  будут

обрабатываться,  храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться,

в  том  числе  передаваться  (территориальным органам федеральных органов

исполнительной    власти,   органам  исполнительной  власти  Белгородской

области,  органам  местного  самоуправления  и другим организациям) как с

применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их  применения с целью

принятия  решения  о  предоставлении  ежемесячной  социальной выплаты как

пенсионеру,  избранному  председателем/  ответственным секретарем (нужное

подчеркнуть)    местной    социально    ориентированной    некоммерческой

организации  ветеранов,  осуществляющей  свою  деятельность на территории

городского  округа  "Город Белгород", со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

С условиями, правилами и сроками предоставления ознакомлен (-а).

_______________________                __________________________________

       (дата)                                       Подпись

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Дата повторного посещения _______________________________________________

Адрес МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода":

Почтовый адрес (в том числе для уведомления):	Телефон для связи	Адрес электронной почты (в том числе для уведомления)
308000, г. Белгород, ул. Кн. Трубецкого, д. 62	(4722) 33-30-83	csvbelgorod@mail.ru