Приложение. Заявление на проведение обследования жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, осуществляемого в целях оценки приспособления с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида

Приложение
к Порядку приема
заявления на проведение
обследования жилого помещения
инвалида и общего имущества в
многоквартирном доме, в котором
проживает инвалид, осуществляемого
в целях оценки приспособления с учетом
потребностей инвалида и обеспечения
условий их доступности для инвалида

                                      Начальнику

                                      ___________________________

                                       (наименование районного

                                      ___________________________

                                     управления труда и социальной

                                      ___________________________

                                            защиты населения)

                           Заявление 

                на проведение обследования жилого

             помещения инвалида и общего имущества в

       многоквартирном доме, в котором проживает инвалид,

         осуществляемого в целях оценки приспособления с

            учетом потребностей инвалида и обеспечения

               условий их доступности для инвалида

Ф.И.О. (без сокращения) инвалида (ребенка-инвалида): __________

_______________________________________________________________

Адрес постоянного места жительства инвалида (ребенка-инвалида):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Номер телефона (при наличии):__________________________________

_______________________________________________________________

Ф.И.О. (без сокращения) представителя инвалида, ребенка-инвалида

(заполняется в случае если заявление подается представителем):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Адрес места жительства представителя: _________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Номер телефона представителя (при наличии):____________________

_______________________________________________________________

Прошу провести обследование жилого помещения  инвалида  и  общего

имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид,  в

целях оценки приспособления  с  учетом  потребностей   инвалида и

обеспечения условий их доступности для инвалида, а  также  оценки

возможности их приспособления с учетом  потребностей   инвалида в

зависимости  от   особенностей   ограничения   жизнедеятельности,

обусловленного   инвалидностью   лица,   проживающего   в   таком

помещении.

В отношении жилого помещения, в котором постоянно проживаю,

являюсь:

собственником;

пользователем, на основании:

- договора социального найма;

- членом семьи собственника;

- иное ________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное

отметить):

на почтовый адрес: __________________________________________;

на электронный адрес: _______________________________________.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Решение прошу выдать (нужное отметить знаком "V"):

в форме электронного документа:

на электронный адрес: __________________________________________;

в форме документа на бумажном носителе:

в управлении труда и социальной защиты населения ________________

____________________________________________________района;

 (указать районное управление труда и социальной защиты населения)

направить почтовым отправлением__________________________________

________________________________________________________________.

    (указать почтовый индекс, наименование региона, района,

      города, села, иного населенного пункта, улицы, номер

                    дома, корпуса, квартиры)

Я подтверждаю, что вся предоставленная мной  информация  является

достоверной.

Я   предупрежден(-а)   об   ответственности   за   предоставление

недостоверной   информации   (информации,   не    соответствующей

действительности).

В соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных

данных.

Дата_______________ Подпись _____________

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"__" _____________20__ г. и зарегистрированы под N _____

Специалист, принявший заявление: ________________/________________

                                    (подпись)         (Ф.И.О.)