Приложение N 8. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление статуса многодетной семьи (выдача,
продление действия и замена удостоверения
многодетной семьи, постоянно проживающей
на территории Тульской области)"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус,

квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

________________________________________________

________________________________________________

Паспорт:

________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения;

________________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) следующие изменения

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги)

в связи с

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Копия документа о праве на льготы
5. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата ________________ Подпись ___________________________

Заявление зарегистрировано "____" ____________20 ___ г., N ______________

подпись специалиста ______________________________