Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 7 февраля 2022 г. N 26

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 10 июня 2016 г. N 158

                        Директору __________________________________

                        ____________________________________________

                        от

                        гражданина _________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                        ____________________________________________

                        проживающего (зарегистрированного) по адресу

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                        Контактный телефон:

                        __________________________

                                Заявление

         о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса

     на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах

   Я,

___________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) гражданина Российской

Федерации

____________________________________________________________________

серия _____________ N _______________, кем выдан

______________________________

___________________________________________, дата выдачи

______________________

зарегистрированный (-ая) по месту жительства/пребывания по адресу

____________________

___________________________________________________________________,

           (на основании записи в паспорте/свидетельстве)

контактный телефон

____________________________________________________________________

заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право

на компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего

имущества в многоквартирных домах, третьим лицом представляю интересы

гражданина

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства/пребывания гражданина, чьи интересы

представляются)

  Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) представляемого

гражданина

____________________________________________________________________

серия _____________ N _______________, кем выдан

______________________________

___________________________________________, дата выдачи

______________________

на основании

____________________________________________________________________

    (наименование документа, дающего право представлять интересы

____________________________________________________________________

               (кем выдан, дата выдачи документа)

Сведения о составе моей семьи /семьи представляемого мной гражданина):

Ф.И.О. членов семьи (без сокращений)	Дата рождения	Сведения о трудовой деятельности

   Прошу предоставить компенсацию расходов на уплату взноса на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах.

   Способ выплаты (нужное отметить):

/--\

|  | через почтовое отделение связи

\--/

/--\

|  | на счет в кредитном учреждении

\--/

_____________________________________

   Подтверждаю, что я/представляемый мной гражданин (нужное подчеркнуть)

трудовую деятельность не осуществляю /не осуществляет

   Прилагаю документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________

   Я проинформирован (-а) о порядке предоставления компенсации

расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в

многоквартирных домах.

   Я предупрежден(-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

   Об изменении сведений, являвшихся основанием для предоставления

компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего

имущества в многоквартирных домах, обязуюсь сообщить в течение 15 дней со

дня наступления указанных изменений.

Дата заполнения _________________ Подпись заявителя ________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: __________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: _________________________

____________________________________________________________________

                               Уведомление

Заявление __________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято ________________________

                                           (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________ __________________________________________

   (подпись)   (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)