Приложение 3

Приложение 3
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 8 февраля 2022 года N 44

"Приложение 3
к Порядку предоставления единовременной
социальной выплаты на приобретение жилого
помещения лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лицам,
которые относились к категории детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, и достигли возраста 23 лет

Начальнику Департамента социальной
политики Чукотского автономного округа
от гражданина ______________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ____________________
___________________________________________
Контактный телефон: ________________________
СНИЛС: ___________________________________

Заявление
о перечислении единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицам, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет

На основании договора __________________________________________ от "____" ___________ 20___ года (далее - договор), выписок из Единого государственного реестра недвижимости, выданной "___" _________________ 20__ года _________________________________________________

(орган, выдавший документ)

прошу перечислить средства единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицам, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, на счет продавца по договору _____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

по указанным им реквизитам.

_____________________________ ________________ ____________

(Ф.И.О. покупателя) (подпись) (дата)

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество продавца по договору)

прошу перечислить денежные средства в счет оплаты стоимости жилого помещения, расположенного по адресу: _________________________________

___________________________________________________________________

проданного мною по договору по следующим реквизитам _________________

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указывается номер счета и наименование банка)

_____________________________ ________________ ____________

(Ф.И.О. продавца) (подпись) (дата)

Заявление собственноручно подписано _________________________________

___________________________________________________________________

(указать фамилии, имена, отчества заявителей)

в моем присутствии.

Начальник отдела ___________ ___________ _________________

(полное (подпись) (Ф.И.О.)

наименование Отдела)

"___" _____________________ 20__ г.

(дата визирования документов начальником Отдела)

Согласие
на обработку персональных данных

(заполняется на каждого заявителя отдельно)

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя по доверенности)

_______________________ N __________ выдан _______________________

___________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ

___________________________________________________________________,

моих персональных данных и персональных данных моего представляемого

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества),

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 4.5 раздела 4 Порядка предоставления единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицам, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 апреля 2020 года N 180.

Согласие дается мной для получения единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицам, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 апреля 2020 года N 180 "Об утверждении Порядка предоставления единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицам, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения лицам из числа детей-сирот, детей и оставшихся без попечения родителей, лицам, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

(дата)		(подпись)

Расписка

От ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) __________________________

___________________________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________

Общее количество листов _______________________________________

Номер контактного телефона специалиста _______________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)".