Приложение N 2. Запрос о предоставлении Государственной услуги

Приложение N 2
к приказу Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

        Форма Запроса о предоставлении Государственной услуги

                          _______________________________________________

                                   (наименование Организации)

                          ______________________________________________,

                                Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                  (представителя Заявителя)

                          ______________________________________________,

                               почтовый адрес (при необходимости)

                          ______________________________________________,

                                       (контактный телефон)

                          ______________________________________________,

                                   (адрес электронной почты)

                          ______________________________________________,

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          _______________________________________________

                              (реквизиты документа, подтверждающего

                                полномочия представителя Заявителя)

             Запрос о предоставлении Государственной услуги

     Прошу предоставить Государственную услугу  "Запись  на   обучение по

дополнительной образовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

             (специальность, отделение) - обязательное поле

     С уставом Организации, лицензией на  право  ведения  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной     аккредитации,

дополнительными  образовательными  программами,  программами   спортивной

подготовки, правилами поведения,  правилами  отчисления,  режимом  работы

Организации ознакомлен (а).

     Я, ________________________________________________________________,

     даю бессрочное согласие (до его  отзыва  мною)  на   использование и

обработку моих персональных данных, а  также  персональных  данных  моего

ребенка   при   осуществлении   административных   процедур   в    рамках

предоставления   Государственной   услуги   "Запись   на      обучение по

дополнительной образовательной программе". Отзыв  настоящего   согласия в

случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего   заявления,

поданного в Организацию.

     К Запросу прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     (указывается  перечень  документов,  предоставляемых   Заявителем, в

соответствии с пунктом Ошибка!  Источник  ссылки  не  найден.  настоящего

                       Административного регламента)

Заявитель (представитель Заявителя)     Подпись     Расшифровка подписи

Дата "___" __________ 20___ г.