Часть III. Исследование двигательных функций

Часть III Исследование двигательных функций

Введение: Данная часть шкалы предназначена для оценки двигательных симптомов БП. При выполнении части III MDS-UPDRS исследующий должен руководствоваться следующими инструкциями:

В верхней части бланка нужно отметить, принимает ли пациент препараты для лечения симптомов болезни Паркинсона, и, если он принимает препарат допа и ее производные, - время от момента приема последней дозы.

Кроме того, если пациент принимает препараты для лечения симптомов болезни Паркинсона, сделайте отметку о клиническом состоянии пациента, используя следующие определения:

"Включение" - типичное функциональное состояние на фоне действия препарата при хорошей реакции на него.

"Выключение" - типичное функциональное состояние при отсутствии адекватной реакции на прием препарата.

Исследующий должен "оценивать то, что видит своими глазами". Очевидно, что сопутствующие медицинские проблемы, такие как инсульт, паралич, артрит, контрактуры и ортопедическая патология, например, протезирование тазобедренного или коленного суставов и сколиоз, могут нарушать выполнение отдельных пунктов при исследовании двигательных функций. В ситуациях, когда провести тест абсолютно невозможно (например, при ампутации, плегии или гипсовой повязке на конечности), воспользуйтесь отметкой "НО" (невозможно оценить). В остальных случаях оценивайте выполнение каждого теста так, как оно осуществляется пациентом в контексте сопутствующих заболеваний. Все пункты должны быть оценены целым числом (не допускаются оценки в полбалла или пропущенные пункты).

Для тестирования по каждому из пунктов предоставляются отдельные инструкции. Они должны неукоснительно соблюдаться. Исследующий, описывая задание пациенту, показывает, как его выполнять и оценивает функцию сразу после этого. Пункты, оценивающие Общую спонтанность движений и Тремор покоя (3.14 и 3.17) намеренно помещены в конце шкалы, так как клиническая информация, необходимая для их оценки, будет получена в ходе всего исследования.

В конце укажите, имелись ли дискинезии (дистония или хорея) в момент осмотра, и если да, то затрудняли ли они оценку моторных функций.

3а. Принимает ли пациент препараты для лечения симптомов болезни Паркинсона?

Нет Да

3b. Если пациент принимает препараты для лечения симптомов болезни Паркинсона, укажите клинический статус пациента, используя следующие определения:

Включение: Включение - типичное функциональное состояние пациента на фоне действия препарата при хорошей реакции на него.

Выключение: Выключение - типичное функциональное состояние пациента при отсутствии адекватной реакции на прием препарата.

3 c. Принимает ли пациент леводопу Нет Да

3.с1. Если ДА, сколько минут прошло после последнего приема препарата допа и ее производные:

3.1 Речь

Инструкции для исследующего: Послушайте спонтанную речь пациента и при необходимости вовлекайте его в беседу. Предлагаемые темы: расспросите пациента о его работе, увлечениях, физической нагрузке, о том, как он добрался до лечебного учреждения. Оцените громкость, модуляцию (просодию), четкость речи, отметьте наличие невнятности, палилалии (повторения слогов) и тахифемии (ускоренная речь со слиянием соседних слогов).

0. Норма: Нет нарушений.

1. Очень легкое нарушение: Ослабление модуляции, дикции или громкости, но все произносимые слова по-прежнему легко разобрать.

2. Легкое нарушение: Ослабление модуляции, дикции или громкости, но при этом лишь отдельные слова непонятны, а смысл фраз в целом легко уловить.

3. Умеренное нарушение: Понимание речи затруднено до такой степени, что некоторые фразы, но не большинство из них, невозможно разобрать.

4. Тяжелое нарушение: Большинство фраз невозможно разобрать полностью или частично.

3.2. Выразительность лица

Инструкции для исследующего: В течение 10 секунд понаблюдайте за пациентом, сидящим в покое, не вступая в разговор, а также во время беседы. Отметьте частоту мигания, маскообразность лица или утрату его выразительности, спонтанную улыбку и смыкание губ.

0. Норма: Нормальная выразительность лица.

1. Очень легкое нарушение: Едва заметная маскообразность лица, проявляющаяся только снижением частоты мигания.

2. Легкое нарушение: Помимо снижения частоты мигания, маскообразность лица проявляется также в нижней половине лица, а именно ослаблением движений рта, например, меньшей спонтанной улыбчивостью, но рот не полуоткрыт.

3. Умеренное нарушение: Маскообразное лицо, рот в покое полуоткрыт в течение некоторого времени.

4. Тяжелое нарушение: Маскообразное лицо, рот в покое полуоткрыт большую часть времени.

3.3. Ригидность

Инструкции для исследующего: Ригидность определяется по замедлению пассивных движений в крупных суставах, когда пациент находится в расслабленном состоянии, а исследующий совершает движения в его конечностях и шее. Вначале проверка проводится без провоцирующих приемов. Исследование и оценка мышечного тонуса в шее и в каждой конечности проводятся отдельно. При исследовании руки движения в лучезапястных и локтевых суставах проверяются одновременно. При исследовании ноги движения в тазобедренных и коленных суставах проверяются одновременно. Если ригидность не выявляется, используйте провоцирующие приемы, например, постукивание пальцами, сжимание/разжимание кисти в кулак или постукивание пяткой B той конечности, которая не проверяется. Попросите пациента как можно больше расслабиться, когда проверяете ригидность.

0. Норма: Нет ригидности.

1. Очень легкая: Ригидность выявляется только при провоцирующем приеме.

2. Легкая: Ригидность выявляется без провоцирующих приемов, но полный объем движений легко достигается.

3. Умеренная: Ригидность выявляется без провоцирующих приемов, полный объем движений достигается с усилием.

4. Тяжелая: Ригидность выявляется без провоцирующих маневров, полный объем движений не достигается.

шея

правая рука

левая рука

правая нога

левая нога

3.4 Постукивание пальцами

Инструкции для исследующего: Каждая рука проверяется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента постучать указательным пальцем по большому 10 раз как можно быстрее и с максимально возможной амплитудой. Каждая сторона оценивается отдельно, при этом учитываются скорость, амплитуда, задержки и остановки движений, уменьшение их амплитуды во времени.

0. Норма: Нет нарушений

1. Очень легкое нарушение: Любое из следующего: а) нарушена ритмичность движений с одной или двумя остановками или задержками постукивающих движений, b) очень легкая замедленность, с) снижение амплитуды к концу серии из 10 движений.

2. Легкое нарушение: Любое из следующего: а) 3-5 остановок при постукивании; b) легкая замедленность, с) снижение амплитуды к середине серии из 10 движений.

3. Умеренное нарушение: Любое из следующего: а) более 5 коротких остановок или, по крайней мере, одна длительная остановка текущего движения (застывание), b) умеренная замедленность, с) снижение амплитуды, начинающееся после первого постукивания.

4. Тяжелое нарушение: Не способен выполнить или с большим трудом выполняет задание из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений.

правая рука

левая рука

3.5 Кистевые движения

Инструкции для исследующего: Каждая рука проверяется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента крепко сжать кисть в кулак, при этом предплечье должно быть согнуто в локте таким образом, чтобы ладонь пациента была обращена к исследующему. Пациент должен разжать кисть 10 раз как можно более полно и как можно быстрее. Если пациент не сжимает кисть в кулак крепко и не разжимает ее полностью, ему следует напоминать об этом. Каждая сторона оценивается отдельно, при этом учитываются скорость, амплитуда, задержки и остановки движений, уменьшение их амплитуды во времени.

0. Норма: Нет нарушений.

1. Очень легкое нарушение: Любое из следующего: а) нарушена ритмичность движения с одной или двумя остановками или задержками движений, b) очень легкая замедленность, c) снижение амплитуды к концу серии движений.

2. Легкое нарушение: Любое из следующего: а) 3-5 остановок при выполнении движений, b) легкая замедленность, с) снижение амплитуды к середине серии движений.

3. Умеренное нарушение: Любое из следующего: а) более 5 коротких остановок или по крайней мере одна длительная остановка текущего движения (застывание), b) умеренная замедленность, c) снижение амплитуды после первого сжимания-разжимания кисти в кулак.

4. Тяжелое нарушение: Не способен выполнить или с большим трудом выполняет задание из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений.

правая рука

левая рука

3.6 Пронация-супинация кистей

Инструкции для исследующего: Каждая рука проверяется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента вытянуть руку перед собой ладонью вниз, затем поворачивать ладонь попеременно вверх и вниз 10 раз с максимально возможной скоростью и амплитудой. Исследуйте каждую сторону отдельно, обращая внимание на скорость, амплитуду, задержки и остановки движений, постепенное снижение их амплитуды

0. Норма: Нет нарушений.

1. Очень легкое нарушение: Любое из следующего: а) нарушена ритмичность движения с одной или двумя остановками или задержками движений, b) очень легкая замедленность, c) снижение амплитуды к концу серии движений.

2. Легкое нарушение: Любое из следующего: а) 3-5 остановок при выполнении движений, b) легкая замедленность, с) снижение амплитуды к середине серии движений.

3. Умеренное нарушение: Любое из следующего: а) более 5 коротких остановок или, по крайней мере, одна длительная остановка текущего движения [застывание], b) умеренная замедленность, c) снижение амплитуды после первого выполнения пронации-супинации.

4. Тяжелое нарушение: Не способен или с большим трудом способен выполнить задание из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений.

правая рука

левая рука

3.7. Постукивание носком стопы

Инструкции для исследующего: Пациент должен находиться в кресле с прямой спинкой и подлокотниками, опираясь стопами о пол. Каждая стопа исследуется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента в удобном для него положении, оперевшись стопой о пятку, постучать носком 10 раз с максимально возможной амплитудой и скоростью. Исследуйте каждую сторону отдельно, обращая внимание на скорость, амплитуду, задержки и остановки движений, постепенное снижение их амплитуды

0. Норма: Нет нарушений.

1. Очень легкое нарушение: Любое из следующего: а) нарушена ритмичность движения с одной или двумя остановками или задержками движений, b) очень легкая замедленность, c) снижение амплитуды к концу серии из 10 движений.

2. Легкое нарушение: Любое из следующего: а) 3-5 остановок при выполнении движений, b) легкая замедленность, с) снижение амплитуды к середине серии движений.

3. Умеренное нарушение: Любое из следующего: а) более 5 коротких остановок или, по крайней мере, одна длительная остановка текущего движения (застывание), b) умеренная замедленность, c) снижение амплитуды после первого постукивания.

4. Тяжелое нарушение: Не способен или с большим трудом способен выполнить задание из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений.

правая нога

левая нога

3.8 Подвижность ног

Инструкции для исследующего: Пациент должен находиться в кресле с прямой спинкой и подлокотниками в удобном для него положении, опираясь стопами о пол. Каждая нога исследуется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента поставить стопу на пол в удобной позе и затем топать ею, поднимая и опуская стопу 10 раз с максимально возможной амплитудой и скоростью. Оцените каждую сторону отдельно, обращая внимание на скорость, амплитуду, задержки и остановки движений, постепенное снижение их амплитуды.

0. Норма: Нет нарушений.

1. Очень легкое нарушений: Любое из следующего: а) нарушена ритмичность с одной или двумя остановками или задержками движений, b) очень легкая замедленность, с) снижение амплитуды к концу задания.

2. Легкое нарушение: Любое из следующего: а) 3-5 остановок при выполнении движений, b) легкая замедленность, с) снижение амплитуды к середине задания.

3. Умеренное нарушение: Любое из следующего: а) более 5 коротких остановок или, по крайней мере, одна длительная остановка текущего движения [застывание], b) умеренная замедленность, с) снижение амплитуды после первого движения.

4. Тяжелое нарушение: Не способен или с большим трудом способен выполнить задание из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений.

правая нога

левая нога

3.9 Вставание с кресла

Инструкции для исследующего: Пациент должен сидеть в кресле с прямой спинкой и подлокотниками, оперевшись стопами о пол, а спиной - о спинку кресла (если рост пациента не слишком низкий). Попросите пациента, скрестить руки, охватить ими грудную клетку и затем встать. Если ему это не удалось, попросите его повторить попытку, но не более 2 раз. Если попытки по-прежнему безуспешны, позвольте пациенту подвинуться вперед к краю сиденья и подняться с перекрещенными руками. В этой ситуации допускается лишь одна попытка. При ее безуспешности позвольте пациенту подняться с кресла, отталкиваясь руками от подлокотников кресла. Допускается максимум 3 подобных попытки. При их безуспешности помогите пациенту подняться. После того, как пациент поднялся, оцените его позу согласно пункту 3.13.

0. Норма: Нет нарушений. Способен встать быстро, без задержки.

1. Очень легкое нарушение: Встает медленнее, чем в норме, или для того, чтобы встать, нуждается более чем в одной попытке или должен подвинуться вперед к краю сиденья; но встает, не отталкиваясь от подлокотников.

2. Легкое нарушение: Поднимается без затруднений, но лишь при отталкивании от подлокотников кресла.

3. Умеренное нарушение: Поднимается лишь при отталкивании от подлокотников кресла, но падает назад, или вынужден сделать несколько попыток, отталкиваясь от подлокотников кресла, но способен встать без посторонней помощи.

4. Тяжелое нарушение: Не способен встать без посторонней помощи.

3.10 Походка

Инструкции для исследующего: Лучше всего исследовать ходьбу, попросив пациента отойти от исследующего и вернуться обратно, и наблюдая за ним таким образом, чтобы одновременно были хорошо видны правая и левая сторона тела. Пациент должен пройти как минимум 10 метров, затем повернуться и возвратиться к исследующему. Данный пункт предусматривает оценку множества параметров: длины шага, высоты подъема стопы, опоры на пятку при ходьбе, поворотов, амплитуды движений рук, но не застывания. Оценка застываний при ходьбе проводится в следующем пункте (3.11). Обратите внимание на позу для пункта 3.13

0. Норма: Нет нарушений.

1. Очень легкое нарушение: Ходит самостоятельно, походка изменена минимально.

2. Легкое нарушение: Ходит самостоятельно, но походка изменена значительно.

3. Умеренное нарушение: Требуются вспомогательные приспособления для обеспечения безопасности ходьбы [трость, ходунки], но не помощь другого человека.

4. Тяжелое нарушение: Не может ходить совсем или ходит только с посторонней помощью.

3.11 Застывания при ходьбе

Инструкции для исследующего: При исследовании ходьбы оцените также наличие любых эпизодов застываний. Обратите внимание на задержки и топтание, особенно при поворотах и достижении конца задания. Если это безопасно, пациент НЕ ДОЛЖЕН использовать сенсорные приемы для преодоления застываний во время осмотра

0. Норма: Нет застываний.

1. Очень легкие: Застывания происходят в начале движения, при повороте или прохождении через дверной проем с однократной остановкой в любой из этих ситуаций, но затем пациент может продолжить движение плавно, без застываний при ходьбе по прямой.

2. Легкие: Застывания в начале движения, при поворотах или прохождении через дверной проем более чем с одной остановкой в любой из этих ситуаций, но затем пациент может продолжать движение плавно без застываний при ходьбе по прямой.

3. Умеренные: Однократные застывания при ходьбе по прямой.

4. Тяжелые: Многократные застывания при ходьбе по прямой.

3.12 Постуральная устойчивость

Инструкции для исследующего: Для проверки реакции на внезапное изменение положения тела, пациента, который должен стоять прямо с открытыми глазами и ногами, раздвинутыми на удобное расстояние и расположенными параллельно друг другу, быстро и сильно толкают за плечи. Таким образом исследуют ретропульсию. Станьте за спиной пациента и объясните, что произойдет. Предупредите, что он может сделать шаг назад, чтобы избежать падения. За спиной исследующего должна быть прочная стена, до которой должно быть не менее 1-2 м, чтобы была возможность оценить число ретропульсивных шагов. Первый толчок, более слабый, проводят в качестве примера и не оценивают. Второй раз исследующий толкает на себя пациента за плечи резко и интенсивно с такой силой, чтобы сместить центр тяжести пациента и чтобы пациент должен был сделать шаг назад. Исследующий должен быть готов поддержать пациента, но при этом находиться сзади на таком расстоянии, чтобы пациент мог сделать несколько шагов, чтобы восстановить равновесие самостоятельно. Не позволяйте пациенту слишком сильно наклонять туловище вперед в ожидании толчка. При оценке примите во внимание число шагов назад или падение. Удержание равновесия с помощью одного или двух шагов считается нормой, выполнение теста оценивается как патологическое, начиная с трех шагов. Если пациент не смог понять тест, исследующий может повторить его. Оценивая тест, исследующий должен принимать во внимание физическую несостоятельность пациента, а не недостаточное понимание или неготовность пациента к тесту. Оцените позу пациента при стоянии для пункта 3.13.

0. Норма: Нет нарушений. Восстанавливает равновесие с помощью 1 или 2 шагов.

1. Очень легкое нарушение: Совершает 3 5 шагов, но восстанавливает равновесие самостоятельно.

2. Легкое нарушение: Совершает более 5 шагов, но восстанавливает равновесие самостоятельно.

3. Умеренное нарушение: При стоянии равновесие поддерживается, но при подталкивании постуральные реакции отсутствуют, и пациент падает, если не подхватывается исследующим.

4. Тяжелое нарушение: Очень неустойчив, теряет равновесие спонтанно или при легком подталкивании за плечи.

3.13 Поза

Инструкции для исследующего: Поза оценивается у пациента, стоящего прямо после поднятия с кресла, при ходьбе, а также при проверке постуральных рефлексов. Если Вы отметили неправильную позу, попросите пациента выпрямиться и оцените, улучшилась ли поза (см. пункт 2 ниже). Оценивают наихудшую позу, наблюдаемую в указанных трех ситуациях. Принимаются во внимание наклон как кпереди, так и в стороны.

0. Норма: Нет нарушений.

1. Очень легкое нарушение: Поза не вполне прямая, но может считаться нормальной для пожилого человека.

2. Легкое нарушение: Четкое изменение позы в виде наклона кпереди, сколиоза или наклона в какую-либо сторону, но по просьбе может выпрямиться и принять нормальную позу.

3. Умеренное нарушение: Согбенная поза, сколиоз или наклон в какую-либо сторону, которые не могут быть скорректированы пациентом произвольно.

4. Тяжелое нарушение: Крайнее изменение позы в виде сгибания, сколиоза или бокового наклона.

3.14 Общая спонтанность движений (туловищная брадикинезия)

Инструкции для исследующего: Данная оценка носит общий характер и определяется замедленностью, задержкой, малой амплитудой, обеднением движений в целом, включая ослабление жестикуляции и скрещивание ног, которые могут выявляться в течение всего осмотра. Оценка основывается на общем впечатлении исследующего после наблюдения за спонтанными жестами пациента при сидении, вставании и ходьбе.

0. Норма: Нет нарушений.

1. Очень легкое нарушение: Очень легкие общая замедленность и обеднение спонтанных движений.

2. Легкое нарушение: Легкие общая замедленность и обеднение спонтанных движений.

3. Умеренное нарушение: Умеренные общая замедленность и обеднение спонтанных движений.

4. Тяжелое нарушение: Тяжелые общая замедленность и обеднение спонтанных движений.

3.15 Постуральный тремор рук

Инструкции для исследующего: В данном пункте необходимо учитывать любой тремор, отмечающийся в указанной позе, включая тремор покоя, возобновляющийся при удержании позы Каждая рука оценивается отдельно. При оценке принимается во внимание максимальная наблюдаемая амплитуда дрожания. Попросите пациента вытянуть прямые руки перед собой ладонями вниз. Кисти должны быть выпрямлены, а пальцы удобно для пациента разведены, так чтобы они не касались друг друга. Понаблюдайте за этой позой 10 секунд.

0. Норма: Нет тремора.

1. Очень легкий: Тремор присутствует, но его амплитуда менее 1 см.

2. Легкий: Тремор присутствует, его амплитуда как минимум 1 см, но менее 3 см.

3. Умеренный: Тремор присутствует, его амплитуда как минимум 3 см, но менее 10 см.

4. Тяжелый: Тремор с амплитудой 10 см и более.

правая рука

левая рука

3.16 Кинетический тремор рук

Инструкции для исследующего: В данному пункте оценивается тремор, выявляемый с помощью пальценосовой пробы. Вначале пациента просят вытянуть руку вперед, а затем поочередно дотрагиваться до своего носа и до пальца исследующего. Проба выполняется каждой рукой не менее трех раз. Пальценосовая проба должна выполняться достаточно медленно, чтобы не пропустить дрожание, которое может становиться незаметным при очень быстром движении руки. Затем проба повторяется другой рукой. Каждая рука оценивается отдельно. Тремор может отмечаться во время всего движения или появляться лишь при достижении одной из целей (носа или пальца). При оценке принимается во внимание максимальная наблюдаемая амплитуда дрожания.

0. Норма: Нет тремора.

1. Очень легкий: Тремор присутствует, но его амплитуда менее 1 см.

2. Легкий: Тремор присутствует, его амплитуда как минимум 1 см, но менее 3 см.

3. Умеренный: Тремор присутствует, его амплитуда как минимум 3 см, но менее 10 см.

4. Тяжелый: Тремор с амплитудой 10 и более см.

Правая рука

Левая рука

3.17 Амплитуда тремора покоя

Инструкции для исследующего: Данный и следующий пункты намеренно помещены в конец исследования, чтобы была возможность понаблюдать за тремором покоя, который может появиться в любой момент во время сидения в неподвижном положении, а также может отмечаться в частях тела, остающихся неподвижными при ходьбе или выполнении других заданий. В качестве окончательной принимается оценка максимальной наблюдаемой амплитуды. Принимайте во внимание только амплитуду тремора, а не его стойкость или перемежающейся характер. Во время исследования пациент должен спокойно сидеть в кресле в течение 10 секунд, удобно опираясь на стопы, а его руки должны покоиться на подлокотнике кресла (не на коленях). Никаких других заданий в это время не выполняется. Тремор покоя оценивается отдельно для каждой из четырех конечностей, а также для губ/подбородка. В качестве окончательной принимается оценка максимальной амплитуды дрожания, отмеченной в любой момент обследования.

Оценка тремора конечностей

0. Норма: Нет тремора.

1. Очень легкий: Максимальная амплитуда тремора см.

2. Легкий: Максимальная амплитуда более 1 см, но менее 3 см.

3. Умеренный: Максимальная амплитуда 3-10 см.

4. Тяжелый: Максимальная амплитуда более 10 см.

Оценка тремора губ или подбородка

0. Норма: Нет тремора.

1. Очень легкий: Максимальная амплитуда тремора <1 см.

2. Легкий: Максимальная амплитуда > 1 см, но см.

3. Умеренный: Максимальная амплитуда >2, но см.

4. Тяжелый: Максимальная амплитуда >3 см.

Правая рука Левая рука

Правая нога Левая нога

Губы или подбородок

3.18 Постоянство тремора покоя

Инструкции для исследующего: Данный пункт предполагает оценку постоянства тремора покоя в течение всего исследования, когда та или иная часть тела пребывает в покое. При этом для тремора покоя всех локализаций ставится одна оценка. Ее целесообразно выставить в конце осмотра, так как она предполагает обобщение информации, полученной в течение всего обследования.

0. Норма: Нет тремора.

1. Очень легкий: Тремор покоя присутствует от всего периода осмотра.

2. Легкий: Тремор покоя присутствует в течение 26% - 50% от всего периода осмотра.

3. Умеренный: Тремор покоя присутствует в течение 51% - 75% от всего периода осмотра.

4. Тяжелый: Тремор покоя присутствует более 75% от всего периода осмотра.

Влияние дискинезии на оценку по III части UPDRS

А. Отмечались ли дискинезии (хорея или дистония) во время осмотра?

Нет

Да

В. Если да, то повлияли ли эти движения на Вашу оценку?

Нет

Да

Шкала Хен и Яра

Стадия 0 Асимптомная

Стадия 1 Только односторонняя симптоматика

Стадия 2 Двусторонняя симптоматика без нарушения равновесия

Стадия 3 Легкая или умеренная симптоматика, некоторая постуральная неустойчивость; нуждается в помощи для восстановления равновесия при толчковом тесте, но физическая независимость сохранена.

Стадия 4 Тяжелая симптоматика, но все еще способен ходить и стоять без поддержки.

Стадия 5 Без посторонней помощи прикован к инвалидному креслу или постели