Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
от 04.02.2022 N 21-р

Приложение N 3
к Административному регламенту Комитета
по природопользованию, охране окружающей
среды и обеспечению экологической безопасности
по предоставлению государственной услуги по
согласованию мероприятий по уменьшению выбросов
загрязняющих веществ в атмосферный воздух,
проводимых юридическими лицами, индивидуальными
предпринимателями, имеющими источники выбросов
загрязняющих веществ в атмосферный воздух, при
получении прогнозов неблагоприятных
метеорологических условий (7800000010000077441)

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

Исх. от___________ N________

                                  В Комитет по природопользованию, охране

                                  окружающей среды и обеспечению

                                      экологической безопасности

                               Заявление 

 о выдаче дубликата уведомления о согласовании мероприятий по уменьшению

      выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в периоды

                неблагоприятных метеорологических условий

Наименование заявителя *__________________________________________________

                 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                         предпринимателя и его паспортные данные)

Наименование  предприятия,  отдельной  производственной территории, адрес

фактического   осуществления    деятельности    (с    указанием    района

Санкт-Петербурга) *_______________________________________________________

Юридический адрес *_______________________________________________________

Телефон *_________________________________________________________________

Адрес электронной почты *_________________________________________________

Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации   заявителя,

подтверждающий   факт   внесения   сведений   о   заявителе   в    Единый

государственный реестр юридических лиц

(индивидуальных предпринимателей) *_______________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) *_________________________

Ф.И.О. руководителя организации *_________________________________________

Код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду *____

Прошу  Вас  выдать  дубликат  уведомления о  согласовании  мероприятий по

уменьшению  выбросов  загрязняющих веществ в атмосферный воздух в периоды

неблагоприятных метеорологических условий.

К заявлению прилагаю:

   1. ___________________________________________________________________

                      (опись представляемых материалов)

   2.____________________________________________________________________

Основание для выдачи дубликата *:_________________________________________

_________________________  _____________________   ______________________

(должность руководителя)   (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

                                      М.П.

Способ  получения  уведомления  (нужное  подчеркнуть) *: в Комитете, в МФЦ

(указывается, если заявление подается через МФЦ); по почте.

ФИО, телефон/факс/E-mail для контактов *:_________________________________

-----------------------------

^* _{Пункты заявления, обязательные для заполнения.}

-----------------------------