Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
от 04.02.2022 N 21-р

Приложение N 1
к Административному регламенту Комитета
по природопользованию, охране окружающей
среды и обеспечению экологической безопасности
по предоставлению государственной услуги
по согласованию мероприятий по уменьшению выбросов
загрязняющих веществ в атмосферный воздух,
проводимых юридическими лицами, индивидуальными
предпринимателями, имеющими источники выбросов
загрязняющих веществ в атмосферный воздух,
при получении прогнозов неблагоприятных
метеорологических условий (7800000010000077441)

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

Исх. от___________ N________

                                  В Комитет по природопользованию, охране

                                  окружающей среды и обеспечению

                                      экологической безопасности

                                 Заявление

    о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов загрязняющих

        веществ в атмосферный воздух в периоды неблагоприятных

                        метеорологических условий

Наименование заявителя*_________________________________________________

                 (наименование юридического лица, Ф И О. индивидуального

                       предпринимателя и его паспортные данные)

Наименование   предприятия,    отдельной   производственной   территории,

адрес  фактического  осуществления  деятельности  (с   указанием   района

Санкт-Петербурга) *

_________________________________________________________________________

Юридический адрес *_______________________________________________________

Телефон * ________________________________________________________________

Адрес электронной почты *_________________________________________________

Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации   заявителя,

подтверждающий   факт   внесения   сведений   о        заявителе в Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) *

Идентификационный номер налогоплательщика (ИПП) *_________________________

Ф.И.О. руководителя организации *_________________________________________

Код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду *____

Направляем  в  Ваш  адрес  на  рассмотрение  материалы  для  согласования

мероприятий по уменьшению выбросов  загрязняющих  веществ  в  атмосферный

воздух  в  периоды  неблагоприятных метеорологических условий на бумажном

носителе на ___ листах и на _____ электронном носителе *:

   1. ___________________________________________________________________

                      (опись представляемых материалов)

   2.____________________________________________________________________

Ранее   представленные  документы   и  материалы  (в  случае   повторного

обращения) *:

Достоверность и полноту сведений представленных к рассмотрению материалов

подтверждаю.

_________________________________________________________________________

(должность руководителя)   (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

                                           М.П.

ФИО, телефон/факс/E-mail для контактов *:_________________________________

Способ получения уведомления (нужное  подчеркнуть) *:  в   Комитете, в МФЦ

(указывается, если заявление подается через МФЦ); по почте.

-----------------------------

^* _{Пункты заявления, обязательные для заполнения.}

-----------------------------