Приложение 1. Заявление о выплате компенсации

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
оплаты санаторно-курортного лечения
судьям Конституционного Суда
Республики Коми, пребывающим
в отставке или на пенсии

                                    В Администрацию Главы Республики Коми

                                    от _________________________________,

                                    ____________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    ____________________________________,

                                    (серия, номер, дата выдачи документа,

                                          удостоверяющего личность,

                                    ____________________________________,

                                       наименование органа, выдавшего

                                      документ, удостоверяющий личность)

                                    ____________________________________,

                                         (адрес регистрации по месту

                                          жительства, почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                                  (телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Указом Главы Республики Коми от 7 февраля 2022 г. N 10 "О порядке, размере и условиях оплаты санаторно-курортного лечения судьям Конституционного Суда Республики Коми, пребывающим в отставке или на пенсии" прошу выплатить мне компенсацию на санаторно-курортное лечение (далее - компенсация).

     Компенсацию прошу перечислить через  финансово-кредитное  учреждение

________________________________________________________________________,

              (название финансово-кредитного учреждения)

реквизиты счета ___________________________________________________.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю Администрации Главы Республики Коми (г. Сыктывкар, ул. Коммунистическая, 9), Министерству труда, занятости и социальной защиты Республики Коми (г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174) запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для выплаты мне компенсации.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о выплате компенсации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ___________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________;

4) ___________________________________________________________;

5) ___________________________________________________________.

Прошу направить расписку о принятии документов (заполняется в случае направления заявления и документов почтовым отправлением)

	почтовым отправлением (указать адрес)
	на адрес электронной почты (указать адрес электронной почты)

Прошу уведомить о принятом решении:

	почтовым отправлением (указать адрес)
	на адрес электронной почты (указать адрес электронной почты)

С порядком, размером и условиями выплаты компенсации ознакомлен(а)

_________________                            ____________________________

     (дата)                                           (подпись)

Приложение: на ___ листах.

РАСПИСКА

Заявление и документы гр. ________________________________________ принял

специалист ______________________________________________________________

Перечень представленных документов:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Заявление зарегистрировано: "___" __________ ____ г.

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника Администрации

    Главы Республики Коми, уполномоченного регистрировать заявления)

     Штамп