Приложение. Акт расчета размера средств, подлежащих перечислению по подушевому нормативу финансирования амбулаторной медицинской помощи

Приложение
к Порядку
проведения взаиморасчетов между
медицинскими организациями,
оказывающих медицинскую помощь,
финансируемых по подушевому
нормативу на прикрепившихся лиц

АКТ
расчета размера средств, подлежащих перечислению по подушевому нормативу финансирования амбулаторной медицинской помощи за _________ 2022 года

____________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

____________________________________________________________________

          (наименование страховой медицинской организации)

1. Плановая сумма финансовых средств по подушевому нормативу
2. Расчет размера средств, подлежащих перечислению:
2.1. Увеличено за оказанную медицинскую помощь лицам, не прикрепленным к данной медицинской организации
в том числе по медицинским организациям
2.2. Уменьшено за оказанную медицинскую помощь прикрепленным лицам в других медицинских организациях
в том числе по медицинским организациям
3. ИТОГО

Директор СМО                              __________________________

Главный бухгалтер СМО                     __________________________

Экономист СМО                             __________________________

Руководитель МО                           __________________________

Главный бухгалтер МО                      __________________________

Экономист МО                              __________________________