Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Бесплатное предоставление
земельных участков гражданам,
имеющим трех и более детей"

                                                        (бланк заявления)

N	Администрация города Ялуторовска
1.	Сведения о заявителе (представителе заявителя)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи), вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя		контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		Заявитель
		Представитель заявителя
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _______________________________ __________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки _______________________________________________________________________ (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: посредством направления на указанный выше адрес электронной почты почтовым отправлением на указанный выше адрес при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	_________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ года
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	_________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ года