Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 10 февраля 2022 г. N 49-пр

"Утверждена
постановлением Правительства
Хабаровского края
от 31 октября 2014 г. N 408-пр

Форма

АКТ
о предоставлении срочных социальных услуг

г. Хабаровск                                  "___"________ 20___ г.

____________________________________________________________________

            (наименование поставщика социальных услуг)

в лице ____________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность)

действующего на основании _________________________________________,

                                   (наименование документа)

именуемый в дальнейшем Поставщик социальных услуг, с  одной стороны,

и __________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина,

____________________________________________________________________

       обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

____________________________________________________________________

                 условия его жизнедеятельности)

именуемый  в  дальнейшем   Получатель  социальных  услуг,  с  другой

стороны, составили  настоящий акт о том,  что Получателю  социальных

услуг предоставлены следующие срочные социальные услуги:

N п/п	Вид предоставленной срочной социальной услуги, форма социального обслуживания, в которой она предоставлена	Сроки предоставления срочной социальной услуги	Дата предоставления срочной социальной услуги	Условия предоставления срочной социальной услуги
1	2	3	4	5

    Вышеперечисленные  срочные  социальные  услуги  предоставлены  в

полном объеме.

    Дальнейшие рекомендации для Получателя социальных услуг в  целях

улучшения условий его жизнедеятельности:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Поставщик социальных услуг         Получатель социальных услуг

_______________________________    _________________________________

_______________________________    _________________________________

_______________________________    _________________________________

_________ _____________________    __________ ______________________

(подпись)      (должность,          (подпись) (расшифровка подписи)"

           расшифровка подписи)

    МП (при наличии)