Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Чукотского автономного округа на 2022 год N 1 (утверждено решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС от 25 января 2022 г. N 01-2022) (документ прекратил действие)

Тарифное соглашение
в сфере обязательного медицинского страхования на территории Чукотского автономного округа на 2022 год N 1
(утверждено решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС от 25 января 2022 г. N 01-2022)

Департамент здравоохранения Чукотского автономного округа (далее Департамент), представителями которого являются:

Заместитель Губернатора - Председателя Правительства, начальник Департамента здравоохранения Чукотского автономного округа, Председатель комиссии - Ищенко Надежда Мавляновна;

заместитель начальника Департамента здравоохранения Чукотского автономного округа - Хорбухонова Чимита Лубсанцыреновна.

Чукотский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее Фонд), представителями которого являются:

директор - Ященко Игорь Константинович;

начальник планово-экономического отдела - Рискин Евгений Владимирович.

Чукотский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее Страховая медицинская организация), представителями которого являются:

директор - Вегера Светлана Алексеевна;

руководитель Службы экспертизы и защиты прав застрахованных - Солодовник Наталья Михайловна.

включенные в состав Комиссии, созданной постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 03.04.2012 г. N 142 "О Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Чукотского автономного округа" (далее Постановление) и в дальнейшем именуемые "Стороны", на основании пункта 3 Постановления, делегирующего Комиссии право подписания тарифного соглашения, заключили настоящее Тарифное соглашение о нижеследующем:

I. Общие положения

1.1. Тарифное соглашение разработано в соответствии с:

- Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

- Федеральным законом от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон);

- Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

- Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. N 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" (далее - Программа государственных гарантий РФ);

- Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 30 декабря 2021 г. N 570 "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов в Чукотском автономном округе";

- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 г. N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила);

- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 г. N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации";

- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2013 г. N 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью";

- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. N 404н

"Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (далее - Приказ МЗ РФ от 27.04.2021 г. N 404н);

- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.08.2017 г. N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних";

- Приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2021 г. N 698н "Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке";

- Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения;

- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 г. N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения";

- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (далее - Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению);

- Информационного письма Министерства здравоохранения РФ от 13.01.2022 г. N 11-7/И/2-275 "О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 - 2024 годы";

1.2. Предмет Тарифного соглашения

1.2.1. Тарифное соглашение устанавливает тарифы на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказываемой в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, их состав, порядок применения, порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Чукотского автономного округа при оплате медицинской помощи.

1.2.2. Тарифное соглашение устанавливает общие методические принципы оплаты медицинских услуг в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Чукотского автономного округа, перечень расходов по наименованиям и кодам бюджетной классификации, включенных в состав тарифа, порядок индексации тарифов.

1.2.3. Действие Тарифного соглашения распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Чукотского автономного округа бесплатной медицинской помощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов.

1.3. В рамках настоящего Тарифного соглашения используются следующие основные понятия и их определения:

ОМС - обязательное медицинское страхование;

ЧТФОМС - Чукотский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд);

СМО (страховая медицинская организация) - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности и включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Чукотского автономного округа.

МО (медицинская организация) - юридическое лицо, независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования;

тариф на медицинскую услугу - денежная сумма, определяющая уровень возмещения и состав компенсируемых расходов МО, связанных с оказанием медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования;

состав тарифа - перечень видов расходов МО по статьям экономической классификации, подлежащих финансированию из средств ОМС;

медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

посещение (в том числе при оказании медицинской помощи в неотложной форме) - единица объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической и лечебной целью, которая используется для планирования нормативов объема и финансового обеспечения в рамках ТПГГ;

подушевой норматив финансирования - средства, выделяемые для финансирования амбулаторно - поликлинической помощи или скорой медицинской помощи на 1 застрахованное лицо в месяц;

прикрепленное население - лица, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, получающие медицинские услуги в медицинской организации по месту жительства (пребывания), работы или по выбору застрахованного лица и включенные в поименные списки;

законченный случай лечения в поликлинике - обращение по поводу заболевания (кратность посещений по поводу одного заболевания не менее 2, когда цель обращения достигнута). Обращение как законченный случай по поводу заболевания складывается из первичных и повторных посещений.

Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях Талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу;

условная единица трудоемкости (УЕТ) - норматив времени, затрачиваемого при оказании стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом, хирургическом, ортодонтическом приеме, необходимого для лечения среднего кариеса (I класс по Блеку);

законченный случай лечения в стационаре - совокупность медицинских услуг, в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию (утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти), предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата.

прерванный случай лечения в стационарных условиях и условиях дневного стационара - перевод пациента в другую медицинскую организацию, преждевременная выписка пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований;

КПГ (клинико-профильная группа) - это группа отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи;

базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом других параметров (средняя стоимость законченного случая лечения);

коэффициент уровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;

коэффициент дифференциации - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг для отдельных территорий, используемый в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации;

коэффициент специфики - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе заболеваний;

коэффициент относительной затратоемкости по клинико-профильной группе заболеваний - устанавливаемый рекомендациями Минздрава РФ и ФФОМС коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

II. Способы оплаты медицинской помощи

2.1. Оплата медицинской помощи по Программе ОМС, оказанной медицинскими организациями застрахованным гражданам, производится:

2.1.1. По амбулаторно-поликлинической медицинской помощи:

а) в части базовой программы обязательного медицинского страхования:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов), с учетом показателей деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи;

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай):

медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

медицинской помощи, оказанной медицинской организацией (в том числе по направлениям, выданным иной медицинской организацией), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией;

отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

углубленной диспансеризации.

б) в части сверх базовой программы обязательного медицинского страхования:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, медицинскими организациями при формировании реестров счетов на оплату в страховую медицинскую организацию при подушевом финансировании и при межучрежденческих расчетах).

Перечень медицинских организаций оказывающих амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь:

а) МО-Фондодержатели, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, в части базовой и сверхбазовой программы обязательного медицинского страхования:

N п/п	Наименование организаций	Почтовый адрес
1	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Чукотская окружная больница"	689000, г. Анадырь, ул. Ленина, 1

б) МО-Исполнители, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай):

N п/п	Наименование организаций	Почтовый адрес
1	Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть N 4 Федерального медико-биологического агентства"	689450, г. Билибино, м-н Арктика 2, корп. 5

Финансирование МО-Фондодержателей на основе подушевого норматива финансирования производится СМО из общего подушевого норматива финансирования, утверждаемого Фондом ежемесячно в установленном порядке.

Базовый подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе первичную доврачебную, врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, организованную по территориально-участковому принципу, оказываемую в плановой форме в соответствии с установленными единицами объема медицинской помощи - посещение с профилактическими и иными целями, обращение в связи с заболеванием, (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов).

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, в части базовой программы обязательного медицинского страхования не включаются:

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

- расходы на медицинскую помощь при заболеваниях передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдроме приобретенного иммунодефицита, туберкулезе, психических расстройств и расстройств поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры несовершеннолетних в целях раннего (своевременного) выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ;

- расходы на оказание стоматологической медицинской помощи;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в "Центрах здоровья".

2.1.2. По медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КПГ); за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, оказание медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, согласно Приложению N 5 Программы государственных гарантий РФ.

Перечень медицинских организаций оказывающих стационарную медицинскую помощь:

N п/п	Наименование организаций	Почтовый адрес
1	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Чукотская окружная больница"	689000, г. Анадырь, ул. Ленина, 1

Для МО, входящих в систему ОМС Чукотского автономного округа, применяются следующие уровни по установлению тарифов для медицинской помощи в круглосуточном стационаре:

N п/п	Наименование подразделения	Уровень оказания медицинской помощи
1	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Чукотская окружная больница" (подразделения расположенные в г. Анадырь, г. Билибино, п. Эгвекинот)	2
2	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Чукотская окружная больница" (подразделения расположенные вне г. Анадырь, г. Билибино, п. Эгвекинот)	1

Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи:

В случае если длительность прерванного случая лечения составила 3 дня и менее и пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КПГ, случай оплачивается в размере 80% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КПГ. Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия, определяющее отнесение случая к КПГ, не проводилось, случай оплачивается в размере 30% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КПГ (основным классификационным критерием отнесения к КПГ в данных случаях является диагноз МКБ-10).

В случае если длительность госпитализации при прерванном случае лечения (при переводе пациента в другую медицинскую организацию/другое структурное подразделение, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе) составила более 3-х дней и пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) тромболитическая терапия, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КПГ, случай оплачивается в размере 100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КПГ. Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия, определяющее отнесение случая к КПГ, не проводилось, случай оплачивается в размере 80% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КПГ (основным классификационным критерием отнесения к КПГ в данных случаях является диагноз МКБ-10).

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного стационара, если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации/структурного подразделения в другую/другое, оба случая лечения заболевания подлежат 100%-ой оплате в рамках соответствующих КПГ, за исключением прерванных случаев, которые оплачиваются в соответствии с установленными правилами.

При этом, если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КПГ с наибольшим размером оплаты.

Оплата по двум КПГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара;

проведение реинфузии аутокрови, или баллонной внутриаортальной контрпульсации, или экстракорпоральной контрпульсации, или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания.

При этом если один из случаев лечения, оплачиваемых по двум КПГ, является прерванным, его оплата осуществляется с установленными правилами.

По каждому случаю оплаты медицинской помощи по двум КПГ должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

Оплата законченного случая производится по основному заболеванию, т.к. лечение сопутствующей патологии и осложнений учтены при расчете тарифов.

На период распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) при лечении пневмоний вызванных COVID-19 в условиях круглосуточного стационара вводятся специальные группы клинико-профильные группы (COVID-19 легкое течение заболевания, COVID-19 среднетяжелое течение заболевания, COVID-19 тяжелое течение заболевания, COVID-19 крайне тяжелое течение заболевания, COVID-19 долечивание). При формировании реестров счетов по этим клинико-профильным группам в качестве основного диагноза необходимо указывать код МКБ10 из группы U07.

Тариф определяется на основании степени тяжести состояния больного по классификации, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации "Временные рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" соответствующей на дату начала оказания медицинской помощи версии.

2.1.3. По медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КПГ); за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказание медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, согласно Приложению N 5 Программы государственных гарантий РФ.

Единицей измерения является случай лечения.

Перечень медицинских организаций оказывающих стационарно замещающую медицинскую помощь:

N п/п	Наименование организаций	Почтовый адрес
1	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Чукотская окружная больница"	689000, г. Анадырь, ул. Ленина, 1
2	Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть N 4 Федерального медико-биологического агентства"	689450, г. Билибино, м-н Арктика 2, корп. 5

Для МО, входящих в систему ОМС Чукотского автономного округа, применяются следующие уровни по установлению тарифов для медицинской помощи в дневном стационаре:

N п/п	Наименование подразделения	Уровень оказания медицинской помощи
1	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Чукотская окружная больница" (подразделения расположенные в г. Анадырь, г. Билибино, п. Эгвекинот)	2
2	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Чукотская окружная больница" (подразделения расположенные вне г. Анадырь, г. Билибино, п. Эгвекинот)	1
3	Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть N 4 Федерального медико-биологического агентства"	1

Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи:

В случае если длительность прерванного случая лечения составила 3 дня и менее и пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КПГ, случай оплачивается в размере 80% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КПГ. Если хирургическое лечение, либо другое вмешательство, определяющее отнесение случая к КПГ, не проводилось, случай оплачивается в размере 30% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КПГ (основным классификационным критерием отнесения к КПГ в данных случаях является диагноз МКБ-10).

В случае если длительность госпитализации при прерванном случае лечения (при переводе пациента в другую медицинскую организацию/другое структурное подразделение, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе) составила более 3-х дней и пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КПГ, случай оплачивается в размере 100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КПГ. Если хирургическое лечение, либо другое вмешательство, определяющее отнесение случая к КПГ, не проводилось, случай оплачивается в размере 80% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КПГ (основным классификационным критерием отнесения к КПГ в данных случаях является диагноз МКБ-10).

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое (в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую (при переводе из одного структурного подразделения медицинской организации в другое), оба случая лечения заболевания подлежат 100%-ой оплате в рамках соответствующих КПГ, за исключением прерванных случаев, которые оплачиваются в соответствии с установленными правилами.

При этом, если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КПГ с наибольшим размером оплаты, за исключением перевода пациента из одного структурного подразделения медицинской организации в другое.

Оплата по двум КПГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара;

проведение реинфузии аутокрови, или баллонной внутриаортальной контрпульсации, или экстракорпоральной контрпульсации, или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания.

При этом если один из случаев лечения, оплачиваемых по двум КПГ, является прерванным, его оплата осуществляется с установленными правилами.

По каждому случаю оплаты медицинской помощи по двум КПГ должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

Оплата законченного случая проводится по основному заболеванию, т.к. лечение сопутствующей патологии и осложнений учтены при расчете тарифов.

2.1.4. При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) - по подушевому нормативу финансирования, за вызов скорой медицинской помощи (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования), вне зависимости от пола и возраста пациента.

Базовый подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе скорая (специализированная) медицинская помощь, оказываемую в экстренной и неотложной формах в соответствии с установленной единицей объема медицинской помощи - вызов, за исключением расходов, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

Финансирование МО на основе подушевого норматива финансирования производится СМО из полученного общего размера финансового обеспечения, утверждаемого ежемесячно Фондом по дифференцированным подушевым нормативам.

Оплата скорой медицинской помощи осуществляется СМО в пределах планового размера финансирования, определенного для МО Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Перечисление средств МО, рассчитанных по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных застрахованных лиц, производится СМО в порядке, предусмотренном договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС ежемесячно в размере 1/12 от годовой суммы, установленной Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Общий объем ежемесячного подушевого финансового обеспечения МО, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, определен в приложении N 13 к настоящему Тарифному соглашению.

Перечень медицинских организаций оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования:

N п/п	Наименование организаций	Почтовый адрес
1	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Чукотская окружная больница"	689000, г. Анадырь, ул. Ленина, 1

МО ежемесячно предоставляют в Фонд счет на оплату медицинской помощи и реестры счетов за скорую медицинскую помощь по установленному тарифу и объемам медицинской помощи, в целях оценки выполнения плановых объемов медицинской помощи установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Запланированный годовой объем скорой медицинской помощи, финансовое обеспечение которого осуществляется по подушевому нормативу финансирования, утвержден в Приложении N 14 к настоящему Тарифному соглашению.

Объемы по скорой медицинской помощи, установленные Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, между МО на год корректируются не реже одного раза в квартал.

2.1.5. МО, ежемесячно, формируют реестр счетов, в котором включаются случаи лечения, закончившиеся в текущем и предшествующем месяцах.

2.2. Оплата медицинской помощи из средств ОМС производится:

- СМО за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам на основании Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

Фондом в соответствии с разделом IX Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования МО, производится СМО на основании Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по согласованным тарифам в пределах средств, переданных Фондом в СМО согласно Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и приказу Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 года N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, производится СМО и Фондом после проведения контрольных мероприятий.

Обязательства МО, следствием неисполнением которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества представлены в приложении N 11.

Оплата лечения граждан, застрахованных в других субъектах Российской Федерации (далее - иногородних граждан), на территории Чукотского автономного округа осуществляется по видам расходов утвержденных - постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 30 декабря 2021 г. N 570 "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов в Чукотском автономном округе" для видов медицинской помощи, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, производится Фондом после проведения контрольных мероприятий. Обязательства МО, следствием неисполнением которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества представлены в приложении N 11.

2.3. Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества определяется:

1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях путем умножения подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленного Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля и коэффициента для определения размера штрафа;

2) при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации путем умножения подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленного Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля и коэффициента для определения размера штрафа;

3) при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара путем умножения подушевого норматива финансирования, установленного в соответствии с Территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля и коэффициента для определения размера штрафа.

2.4. Оплата углубленной диспансеризации осуществляется за единицу объема медицинской помощи дополнительно к подушевому нормативу финансирования по тарифам, установленным приложением N 26 к настоящему Тарифному соглашению.

2.5. При оказании медицинской помощи детям до 18 лет врачом не имеющего соответствующей специальности (детский хирург, детский онколог, детский эндокринолог и т.д.) к оплате допускается принимать счета только в случае оказания медицинской помощи в неотложной или экстренной форме.

III. Тарифы на оплату медицинской помощи

3.1. Тарифы на оплату медицинской помощи по одним и тем же ее видам являются едиными для всех медицинских организаций одного уровня, оказывающих медицинскую помощь в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, независимо от организационно-правовой формы.

3.2. Утвержденные тарифы доводятся до МО и СМО приказом Фонда и являются обязательными при осуществлении взаиморасчетов между участниками системы ОМС.

3.3. Структура тарифа на оплату медицинской помощи в сфере ОМС Чукотского автономного округа в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования включает в себя:

3.3.1. Структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

3.3.2. Структура тарифа на оплату медицинской помощи сверх базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

3.3.3. При расходовании средств на заработную плату работников медицинских организаций не учитываются и в структуру тарифа не входит оплата труда специалистов с высшим и средним медицинским образованием, оказывающим медицинскую помощь, не предусмотренную разрешением на медицинскую деятельность (лицензией) и (или) не имеющих действующих сертификатов по соответствующей специальности.

3.4. Для повышения заинтересованности медицинских организаций в осуществлении амбулаторно - поликлинической и стационарно-замещающей помощи устанавливаются повышающие коэффициенты:

3.4.1. Тарифы на доврачебную медицинская помощь, оказываемую во всех МО, устанавливаются с применением коэффициента 0,51 к среднему базовому тарифу по амбулаторно-поликлинической помощи.

3.4.2. Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в круглосуточных стационарах и стационарах дневного пребывания, устанавливаются с применением коэффициента уровня стационара (дневного стационара) к базовым тарифам по конкретному виду медицинской помощи.

3.5. Для оплаты медицинской помощи применяются следующие тарифы:

1) тариф на законченный случай лечения заболевания, включенного в клинико-профильную группу, в стационарных условиях;

тариф на одно посещение с профилактической целью, (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, медицинскими организациями при формировании реестров счетов на оплату в страховую медицинскую организацию при подушевом финансировании и оплаты в случае оказания внешней врачебной консультативной помощи не прикрепленным застрахованным лицам);

2) тариф на одно посещение, оказанное в неотложной форме;

3) тариф на одно посещение по стоматологии с профилактической целью;

4) тариф на одно посещение по стоматологии, оказанное в неотложной форме;

тариф за одно обращение по заболеванию (законченный случай лечения при количестве посещений не менее 2-х, за исключением заболеваний по стоматологии по кодам МКБ: К02.0 - К02.9, К03.1, К03.6, лечение которых допускается в одно посещение), используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, медицинскими организациями при формировании реестров счетов на оплату в страховую медицинскую организацию при подушевом финансировании и оплаты в случае оказания внешней врачебной консультативной помощи не прикрепленным застрахованным лицам;

тариф на законченный случай диспансеризации определенных групп взрослого населения;

тариф на законченный случай диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

5) тарифы на медицинские осмотры несовершеннолетних;

6) тариф на профилактический медицинский осмотр взрослого населения;

7) тариф на законченный случай лечения заболевания, включенного в клинико-профильную группу, в условиях дневного стационара;

8) тариф на один вызов скорой медицинской помощи (за исключением скорой санитарно-авиационной медицинской помощи), используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Тариф на оказание телемедицинской консультации проводимых между медицинским организациями, работающими в системе ОМС Чукотского автономного округа либо между структурными подразделениями ГБУЗ ЧОБ случай телемедицинской консультации, выставляется медицинской организацией (подразделением ГБУЗ ЧОБ) специалист которой предоставлял консультацию. По результатам телемедицинской консультации оформляется протокол телемедицинской консультации. В счетах на оплату, телемедицинская консультация оформляется как отдельный законченный случай с указанием в поле PODR кода 67010001 и соответствующего тарифа.

3.6. Для расчетных базовых тарифов устанавливаются:

3.6.1. Коэффициент уровня оказания стационарной (стационарно-замещающей) медицинской помощи:

- для 1 уровня - 0,9;

- для 2 уровня - 1,05;

3.6.2. Коэффициент дифференциации - 3,75;

3.6.3. Коэффициент относительной затратоемкости по КПГ (устанавливается на федеральном уровне) приведен в расчете тарифа профиля оказанной стационарной помощи и