Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Иванова
от 10.02.2022 N 148

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов
в эксплуатацию в случаях, предусмотренных
Градостроительным кодексом
Российской Федерации"

Арх-4. Срок - 5 рабочих дней

В Администрацию города Иванова

От застройщика:

__________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

__________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,

__________________________________________________________________

телефон, e-mail, ИНН;

__________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются:

Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

__________________________________________________________________

представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;

__________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель

__________________________________________________________________

(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail

__________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ВВОД ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
от "____" ___________ 20___ г.

Прошу внести изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию от "___" _________ 20__г. N ____________________ объекта капитального строительства

__________________________________________________________________

наименование объекта

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

субъект, город, улица, номер дома и т.д.

__________________________________________________________________

Необходимость внесения изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию от "___" _______ 20__ г. N ____ обусловлена причинами, предусмотренными частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

__________________________________________________________________

указываются причины внесения изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию, а также сведения о том, в какой части требуются изменения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании ____________

ненужное зачеркнуть наименование документа

от "___" ____________ 20___ г. N ____________________________________

на земельном (-ых) участке (-ах) по адресу: _____________________________

субъект РФ, город, улица, номер дома, кадастровый номер участка

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Право на пользование землей закреплено ______________________________

наименование документа

_______________________ от "___" __________ 20___ г. N _______________

Дополнительно информируем:

1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

__________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса, ИНН,

__________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail;

__________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

__________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

__________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес

регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

__________________________________________________________________

сведения о членстве в СРО (наименование СРО, регистрационный номер записи

в государственном реестре СРО, регистрационный номер члена в реестре членов СРО,

дата регистрации в реестре членов СРО)

__________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "___" _____ 20__ г.

N ________

Проект __________________ от ___________ N _________ серия __________

(индивидуальный/ типовой; наименование проекта)

2. Лицо, осуществившее строительство:

__________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса, ИНН,

__________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail;

__________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

__________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

__________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail

__________________________________________________________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _____________

__________________________________________________________________

сведения о членстве в СРО (наименование СРО, регистрационный номер записи

в государственном реестре СРО, регистрационный номер члена в реестре членов СРО, дата регистрации в реестре членов СРО)

__________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "___" ____ 20___ г.

N ____

3. Технический заказчик:

__________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса, ИНН,

__________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail;

__________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

__________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

_______________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail

__________________________________________________________________

Право осуществления функций технического заказчика закреплено ________

__________________________________________________________________

сведения о членстве в СРО (наименование СРО, регистрационный номер записи в государственном реестре СРО, регистрационный номер члена в реестре членов СРО,

дата регистрации в реестре членов СРО)

__________________________________________________________________

Функции технического заказчика исполнялись по договору от "__" __ 20__ г. N ____

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

__________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса, ИНН,

__________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail;

__________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,

__________________________________________________________________

ИНН, ОГРНИП;

________________________________________________________________

для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации

и почтовый адрес, телефон, e-mail

__________________________________________________________________

Право осуществления строительного контроля закреплено________________

__________________________________________________________________

сведения о членстве в СРО (наименование СРО, регистрационный номер записи в государственном реестре СРО, регистрационный номер члена в реестре членов СРО,

дата регистрации в реестре членов СРО)

__________________________________________________________________

Строительный контроль осуществлялся на основании договора от "___" _________ 20___ г. N ______________

5. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту (плановые)

По факту (фактические)

I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	штук

II. Объекты непроизводственного назначения Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)

Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
_________________________________ (иные показатели)
________________________________ (иные показатели)

Объекты жилищного строительства

Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей в том числе подземных
Количество секций
Количество квартир/общая площадь, всего, в том числе	штук/кв. м
в том числе:
1-комнатные	штук/кв. м
2-комнатные	штук/кв. м
3-комнатные	штук/кв. м
4-комнатные	штук/кв. м
более чем 4-комнатные	штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
______________________________ (иные показатели)
______________________________ (иные показатели)

III. Объекты производственного назначения

Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
______________________________ (иные показатели)
______________________________ (иные показатели)

IV. Линейные объекты

Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередач
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
______________________________ (иные показатели)
______________________________ (иные показатели)

V. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов

Класс энергоэффективности
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт·ч/кв. м
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

VI. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта всего	тыс. рублей
в том числе	тыс. рублей
строительно-монтажных работ

Дата подготовки технического плана: "___" _________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего

__________________________________________________________________

Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера:

"___" _________ 20___ г. N __________________________________________

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат __________________________________________________________________

Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров: "___" _________ 20___ г.

Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию:

(заполняются, в том числе в случаях, предусмотренных частью 12 статьи 51 Градостроительного кодекса РФ, частью 3.3 Градостроительного кодекса РФ)

__________________________________________________________________

наименование документа

______________________ от "___" __________ 20___ г. N ________________

__________________________________________________________________

наименование документа

_______________________ от "___" __________ 20___ г. N _______________

Разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию с внесенными изменениями либо мотивированный отказ во внесении изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию прошу

__________________________________________________________________

выслать почтой/выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства/выдать на руки в многофункциональном центре/выдать в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (выслать по e-mail /выдать на руки

при личной явке путем записи на электронный носитель Заявителя

(указать нужное))

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех дней с момента истечения срока предоставления услуги (пяти рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

__________________________________________________________________

Приложение (наименование и реквизиты документов, количество листов):

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________

11. _______________________________________________________________

_________________________________________ Ф.И.О. Заявителя

__________________ подпись

".