Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации Арзамасского муниципального
района Нижегородской области
от 25.10.2021 N 1730

"Приложение 2
к порядку предоставления субсидий хозяйствующим субъектам,
осуществляющим деятельность на территории Арзамасского
муниципального района Нижегородской области, пострадавшим от
распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в целях
возмещения части затрат на оплату труда работникам в период
действия режима повышенной готовности

Заявление
на получение Субсидий

В соответствии с постановлением администрации Арзамасского муниципального района Нижегородской области от 29.04.2020 N 692 прошу предоставить ____________________________

(указывается полное наименование хозяйствующего субъекта)

субсидию в целях возмещения части затрат на оплату труда работникам за период с __________ по ____________

1. Общие сведения о хозяйствующем субъекте:

1) полное наименование ________________________________________________________

2) юридический адрес __________________________________________________________

3) фактический адрес ___________________________________________________________

4) руководитель ________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., телефон)

5) ответственное лицо за подачу заявки ____________________________________________

(должность, Ф.И.О. полностью, телефон, адрес электронной почты)

6) виды экономической деятельности, указанные в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей ____________________________.

7) ИНН _________________________________ КПП ___________________________________

Номер расчетного счета __________________________________________________________

Наименование банка _____________________________________________________________

БИК __________________________ Корреспондентский счет ___________________________

2. Численность работников организации по состоянию:

- на 01.03.2020 _____________________;

- на 01.04.2020 _____________________;

- на 01.01.2021 _____________________;

- на 01.04.2021 _____________________;

- на 01.__.20__ (на первое число месяца, в котором подается заявка) _______;

3. Перечень работников, давших согласие на выполнение социально значимых работ (Работ) в период действия режима повышенной готовности:

N п/п	Ф.И.О. работника	Наличие согласия на выполнение Работ	Причина отсутствия согласия
1	2	3	4

4. Направление работников на выполнение социально значимых работ

N п/п	Территория выполнения Работ	Перечень выполняемых Работ в соответствии с Указом Губернатора Нижегородской области от 7 апреля 2020 г. N 53	Количество сотрудников, направляемых на выполнение работ

Руководитель
	(подпись)		(Ф.И.О.)

Дата "_____" ______________ 20___ г.

М.П. (при наличии)"