Приложение N 11. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 11
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении государственной услуги

      В _________________________________________________________________

         (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

от ____________________________.

Заявление
о государственной аккредитации региональной спортивной федерации

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

адрес регистрации представителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания представителя _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________,

                      (наименование, серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской спортивной федерации	Является
	Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае, если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации (общероссийской спортивной федерации)
ИНН организации (общероссийской спортивной федерации)
Адрес организации
Имеется ли общероссийская спортивная федерация, членом которой является региональная общероссийская организация? (заполняется в случае, если не является подразделением общероссийской спортивной федерации)	Имеется
	Не имеется

Раздел ВРВС, в который включен вид спорта, подлежащий государственной аккредитации

Первый раздел ВРВС - признанные виды спорта
Наименование (номер-код) вида спорта
Государственная аккредитация региональной общественной организации ранее осуществлялась?	Осуществлялась
	Не осуществлялась
Срок реализации программы развития вида спорта, подлежащего государственной аккредитации, в субъекте Российской Федерации истек? (заполняется в случае, если осуществлялась)	Истек
	Не истек
Второй раздел ВРВС - виды спорта, развиваемые на общероссийском уровне
Наименование (номер-код) вида спорта
Государственная аккредитация региональной общественной организации ранее осуществлялась?	Осуществлялась
	Не осуществлялась
Срок реализации программы развития вида спор