Приложение N 11. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 11
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении государственной услуги

      В _________________________________________________________________

         (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

от ____________________________.

Заявление
о государственной аккредитации региональной спортивной федерации

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

адрес регистрации представителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания представителя _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________,

                      (наименование, серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской спортивной федерации	Является
	Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае, если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации (общероссийской спортивной федерации)
ИНН организации (общероссийской спортивной федерации)
Адрес организации
Имеется ли общероссийская спортивная федерация, членом которой является региональная общероссийская организация? (заполняется в случае, если не является подразделением общероссийской спортивной федерации)	Имеется
	Не имеется

Раздел ВРВС, в который включен вид спорта, подлежащий государственной аккредитации

Первый раздел ВРВС - признанные виды спорта
Наименование (номер-код) вида спорта
Государственная аккредитация региональной общественной организации ранее осуществлялась?	Осуществлялась
	Не осуществлялась
Срок реализации программы развития вида спорта, подлежащего государственной аккредитации, в субъекте Российской Федерации истек? (заполняется в случае, если осуществлялась)	Истек
	Не истек
Второй раздел ВРВС - виды спорта, развиваемые на общероссийском уровне
Наименование (номер-код) вида спорта
Государственная аккредитация региональной общественной организации ранее осуществлялась?	Осуществлялась
	Не осуществлялась
Срок реализации программы развития вида спорта, подлежащего государственной аккредитации, в субъекте Российской Федерации истек? (заполняется в случае, если осуществлялась)	Истек
	Не истек
Третий раздел ВРВС - национальные виды спорта
Наименование (номер-код) вида спорта
Существует общероссийская спортивная федерация по виду спорта, подлежащего государственной аккредитации	Существует
	Не существует
Государственная аккредитация региональной общественной организации ранее осуществлялась?	Осуществлялась
	Не осуществлялась
Срок реализации программы развития вида спорта, подлежащего государственной аккредитации, в субъекте Российской Федерации истек? (заполняется в случае, если осуществлялась)	Истек
	Не истек

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

      Дата ____________                               ___________________

                                                       Подпись заявителя