Приложение N 15. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 15
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении государственной услуги

      В _________________________________________________________________

         (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

от ____________________________.

Заявление о прекращении действия государственной аккредитации
региональной спортивной федерации

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

адрес регистрации представителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания представителя _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________,

                      (наименование, серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Наименование организации
Подразделением общероссийской спортивной федерации	Является
	Не является
Полное наименование общероссийской спортивной федерации (заполняется в случае, если является подразделением общероссийской спортивной федерации)
ОГРН организации (общероссийской спортивной федерации)
ИНН организации (общероссийской спортивной федерации)
Адрес организации
Номер-код региональной спортивной федерации
Раздел ВРВС	Первый раздел
	Второй раздел
	Третий раздел
Наименование (номер-код) вида спорта

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

      Дата ____________                               ___________________

                                                       Подпись заявителя