Приложение N 5. Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям на возмещение затрат в связи с выполнением работ по подготовке внутридомового газового оборудования частных домовладений (квартир) к приему газа

Приложение N 5
к Правилам

                                  ЗАЯВКА

   на предоставление субсидии из областного бюджета юридическим лицам,

    индивидуальным предпринимателям на возмещение затрат в связи с

   выполнением работ по подготовке внутридомового газового оборудования

         частных домовладений (квартир) к приему газа

_________________________________________________________________________

           (наименование претендента на получение субсидии)

     Дата направления заявки:

     Юридический и почтовый адрес, контактный телефон:

     Банковские реквизиты:

N п/п	Сумма к оплате	Номер и дата решения Комиссии по включению в перечень претендентов на получение субсидии	Примечание
1	2	3	4

Руководитель организации ________________________________________________

                                  (подпись) (фамилия, инициалы)

Место печати (при наличии)

Главный бухгалтер        ________________________________________________

                                  (подпись) (фамилия, инициалы)