Приложение 4. Отчет о выдаче путевок на социальную реабилитацию лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях (нарастающим итогом)

Приложение 4
к Порядку оказания
помощи в социальной
реабилитации лиц, потребляющих
наркотические средства
и психотропные вещества
в немедицинских целях

Форма ежемесячная

(представляется не позднее 3 числа месяца,

следующего за отчетным периодом)

Отчет
о выдаче путевок на социальную реабилитацию лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях (нарастающим итогом) по состоянию на "___" ___________ 20__ г.

Таблица

Количество лиц, подавших заявление на предоставление помощи в социальной реабилитации, всего	Количество выданных путевок на социальную реабилитацию	Количество заключенных договоров на оказание услуг по социальной реабилитации	Количество досрочно расторгнутых договоров с указанием причины расторжения	Количество лиц, которым в представлении путевки на социальную реабилитацию отказано (указать причину отказа)	Количество лиц, прошедших полный курс социальной реабилитации
1	2	3	4	5	6

Ответственный исполнитель _______________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Ф.И.О. исполнителя, телефон