Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации города
от 09.02.2022 N 162

Приложение 3
к Порядку

Справка
о количестве совершенных поездок по тарифным планам типа "Проездной билет" видов "Пенсионный безлимитный пригородный", "Пенсионный лимитированный пригородный", "Пенсионный лимитированный городской", "Школьный", "Для школьников из малообеспеченных семей", "Студенческий"
за ___________________ 20_____ года

(наименование получателя Субсидии)

Количество совершенных поездок по тарифным планам типа "Проездной билет" вида "Пенсионный безлимитный пригородный" и "Пенсионный лимитированный пригородный" с учетом тарифных зон:

N п/п	N маршрута	Наименование тарифной зоны
		Стоимость поездки по тарифному плану типа "Электронный кошелек"
		Количество совершенных поездок по тарифному плану вида "Пенсионный безлимитный пригородный"
		Количество совершенных поездок по тарифному плану вида "Пенсионный лимитированный пригородный"
Итого:

Количество совершенных поездок по тарифному плану типа "Проездной билет" видов "Пенсионный лимитированный городской", "Школьный", "Для школьников из малообеспеченных семей", "Студенческий":

N п/п	N маршрута	Количество совершенных поездок по тарифным планам видов
		"Пенсионный лимитированный городской"	"Школьный"	"Для школьников из малообеспеченных семей"	"Студенческий"
Итого:

Достоверность предоставленной информации гарантирую.

Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности, индивидуальный предприниматель

должность		подпись		(Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)
"		"		20		г.