Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Администрации г. Улан-Удэ
от 31.01.2022 N 70-р

Приложение N 17
к распоряжению
Администрации г. Улан-Удэ
от 27.12.2018 N 1059-р

Типовая форма

Руководителю ____________

_________________________

(указать структурное

подразделение Администрации г.

Улан-Удэ, фамилию, инициалы)

от ______________________

Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения (для лиц, замещающих должности муниципальной службы)

Я, ______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) муниципального служащего)

паспорт: серия ____ номер ______ кем выдан __________________________________________

___________________________________________________ дата выдачи "__" ________ ____ г.,

адрес регистрации: _______________________________________________________________,

адрес фактического проживания: ____________________________________________________,

с целью размещения информации обо мне на официальном сайте органов местного самоуправления г. Улан-Удэ, исполнения определенных сторонами условий трудового договора даю/не даю (нужное подчеркнуть по каждому пункту) согласие ________________________________________________________________________________,

(наименование структурного подразделения Администрации города Улан-Удэ)

расположенному по адресу: г. Улан-Удэ, ______________________________________________,

на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации или без использования таких средств нижеследующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, сведения об изменении фамилии;

фотография;

число, месяц, год и место рождения;

гражданство, сведения об изменении гражданства;

сведения об образовании, реквизиты дипломов, профессия (специальность);

сведения о послевузовском профессиональном образовании и ученой степени;

знание иностранного языка;

сведения о присвоении классного чина, воинского или специального звания;

сведения о наличии судимости, когда и за что, факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования по реабилитирующим основаниям;

сведения о допуске к государственной тайне;

трудовой стаж, сведения о приемах, перемещениях и увольнениях по предыдущим местам работы;

сведения о государственных наградах;

сведения о близких родственниках;

сведения о близких родственниках, проживающих за границей и (или) оформляющих документы для выезда на постоянное место жительства за границу;

сведения о пребывании за границей, когда, где и с какой целью;

отношение к воинской обязанности и воинское звание;

домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона;

данные паспорта;

наличие заграничного паспорта;

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

идентификационный номер налогоплательщика;

сведения о состоянии здоровья;

сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера;

сведения из единых реестров юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до "__" _______ 20__ года.

	"__" _________ 20__ г.		Фамилия, инициалы			/
							(личная подпись)

Зарегистрировано в журнале учета документов о согласии на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения, "__" __________ 20__ г. N _________