Приложение 2

Приложение 2
к решению Думы города Когалыма
от 02.02.2022 N 68-ГД

Приложение 2
к Положению о помощнике
депутата Думы города Когалыма

Форма

заявления помощника депутата Думы города Когалыма

Председателю Думы города Когалыма

_________________________________

от ______________________________

(фамилия, инициалы)

Заявление
о согласии на назначение
помощником депутата Думы города Когалыма

В соответствии с Положением о помощнике депутата Думы города Когалыма, утвержденным решением Думы города Когалыма от _____________ N _______________, даю согласие на назначение меня помощником депутата Думы города Когалыма

___________________________________________________________________

                                                         ^{(ФИО депутата)}

по одномандатному избирательному округу N _________.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество (прежние фамилия, имя, отчество, в случае их

изменения) _________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ________________________________________

3. Место рождения _________________________________________________

4. Адрес места жительства ___________________________________________

__________________________________________________________________

5. Серия, номер паспорта, кем и когда выдан ____________________________

__________________________________________________________________

6. Гражданство _____________________________________________________

7. Партийная принадлежность (название политической партии, в которой Вы

состоите) __________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили) _______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Место работы, занимаемая должность ________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

11. Наличие (отсутствие) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования __________________________

___________________________________________________________________

12. Телефон, адрес электронной почты _________________________________

____________________________________________________________________

Настоящим свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку своих персональных данных Думой города Когалыма.

Согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), а именно:

- передача персональных данных в органы государственной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, общероссийские, региональные и местные средства массовой информации для опубликования,

дается мною для целей обеспечения реализации Думой города Когалыма в отношении меня действующего законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с осуществлением мной деятельности помощника депутата.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- дата и место рождения, гражданство;

- сведения об образовании и трудовой деятельности;

- серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;

- место жительства (адрес регистрации и фактического проживания);

- сведения о государственных наградах, иных наградах и знаков отличия;

- наличие (отсутствие) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;

- номер телефона, адрес электронной почты.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения специалистом законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие дано мной до освобождения меня от обязанностей помощника депутата с правом отзыва.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время посредством составления соответствующего письменного документа.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных в письменной форме оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных.

"___" ___________ 20___ г.                   _________________________________

                                                                         ^{(личная подпись)}