Приложение 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

кому:________________________________________

_____________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации или органа

местного самоуправления)

от кого:____________________________________

___________________________________________

(полное наименование, ИНН,

ОГРН юридического лица)

__________________________________________

(контактный телефон, электронная почта,

почтовый адрес)

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), данные документа,

 удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес

электронной почты уполномоченного лица)

____________________________________________

(данные представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения
в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу_______________________________

в отношении помещения, находящегося в собственности____________________

(для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ, удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН расположенного по адресу:______________________________________

(город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

___________________________________, ______________________________,

                            (N дома, N корпуса, строения)

__________________________________________________________________

(N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь, жилая помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

                       (нужное подчеркнуть)

Подпись____________________________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата ________________________