Приложение 8. Правила забора цитологического материала с шейки матки при проведении профилактических осмотров в смотровых кабинетах амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций Краснодарского края

Приложение 8

УТВЕРЖДЕНЫ
приказом министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 30.12.2021 г. N 7795

Правила
забора цитологического материала с шейки матки при проведении профилактических осмотров в смотровых кабинетах амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций Краснодарского края

Рак шейки матки в структуре онкологической заболеваемости среди женщин в Краснодарском крае занимает третье место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы. Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является ранняя диагностика.

В соответствие с приказом МЗ РФ от 20.10.2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология"" и Клиническими рекомендациями МЗ РФ "Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки. МКБ 10: N 86, N 87. - М., 2020" необходимо придерживаться единых правил диагностики.

Цитологическая диагностика предраковой патологии и рака шейки матки осуществляется в том числе средними медицинскими работниками смотровых кабинетов поликлинического звена. От качественного получения материала для исследования зависит точность постановки диагноза. В связи с этим всем медицинским работникам, осуществляющим забор материала для цитологического исследования мазков с шейки матки, необходимо придерживаться единого алгоритма забора материала. Алгоритм забора материала для цитологического исследования шейки матки Обязательные условия получения материала для цитологического исследования: взятие мазка до бимануального исследования, кольпоскопии, взятия материала для бактериологического исследования; у женщин репродуктивного возраста забор клеточного материала производится не ранее окончания и не позднее, чем за 5 дней до начала менструации; не берутся мазки в течение 24 часов после полового акта, спринцевания, введения во влагалище кремов, спреев и др. медикаментов; при наличии клинической картины кольпита или обнаружении патологической флоры в мазке. Материал для цитологического исследования берут только после проведения санации влагалища, противовоспалительной терапии и повторного (контрольного) исследования мазка на флору.

При проведении профилактических осмотров взятие материала для цитологического исследования проводится во всех случаях, а при проведении скрининга - только при отсутствии видимой патологии шейки матки.

Мазки берутся со всей поверхности шейки матки, включая цервикальный канал. В связи с тем, что рак чаще всего развивается в месте соединения плоского эпителия влагалищной порции шейки матки с цилиндрическим эпителием цервикального канала по периметру наружного маточного зева, "зоны превращения", соскоб обязательно включает эту зону и эпителий цервикального канала. Зона трансформации у женщин после 40 лет, а также после диатермокоагуляции и криодеструкции уходит в цервикальный канал на 2,5 см выше наружного маточного зева, что диктует необходимость забора материала для цитологического исследования из цервикального канала на глубине не менее 2,5 см.

У женщин с визуально неизмененной шейкой матки мазки берутся методом поверхностного соскоба, который производят одноразовой цервикс-щеткой типа Cyto brush или - при сужении цервикального канала - Cervex brush и шпателем Эйера. Cervex brush и Cyto brush - одноразовые инструменты длиной около 20 см, изготовленные из полиэтилена. Верхняя часть цервикс-щетки Cyto brush, которая состоит из пластиковых щетинок разной длины, используется для забора клеток. По форме эта часть щетки соответствует контурам шейки матки, а самые длинные средние щетинки захватывают на необходимую глубину цервикальный канал. Более короткие боковые щетинки предназначены для соскоба клеток с поверхности влагалищной порции шейки матки и переходной зоны. Гибкость ворсинок щетки позволяет собрать клетки со всей поверхности шейки матки и предотвратить повреждение ею тканей. Щетка "Cyto brush" приспособлена для забора клеточного материала только из цервикального канала. Использование цитощеток позволяет увеличить информативность цитологического материала в 2,8 раза по сравнению с традиционными инструментами (ложка Фолькмана, металлический или пластиковый шпатель Эйера, желобоватый зонд и др.).

Методика получения цитологического материала из влагалищной порции шейки матки и цервикального канала:

1. Осторожно ввести зеркало (избегать механических травм влагалища и шейки). Не использовать смазывающие вещества для зеркал. При необходимости можно смочить небольшим количеством раствора хлорида натрия 0,9%.

2. Визуализировать всю шейку матки. Если на шейке матки большое количество слизи, то можно очень осторожно снять ее ватным тампоном.

3. Инструмент для взятия образца должен гарантировать взятие материала из цервикального канала (эндоцервикс), зоны трансформации (плоскоклеточно-цервикального соединения) и поверхности шейки матки (экзоцервикс), что обеспечивает высокую информативность цитологического заключения.

4. Материал берут цитощеткой (Cervex Brush или другой щеткой такого же типа) из цервикального канала, зоны трансформации и поверхности шейки матки или раздельно инструментами для получения материала из эктоцервикса и эндоцервикса. В цервикальном канале и - при использовании шпателя Эйера - по поверхности влагалищной порции шейки матки необходимо производить 4-5 вращательных движений инструментами и полученный материал наносят на маркированное стекло тонким слоем (рис. 1). Приготовленный мазок высушивают на воздухе, помещают в контейнер и отправляют в лабораторию (рис. 2).

ГАРАНТ:

Графический объект не приводится

Рис. 1. Перенос клеточного материала на предметное стекло

Маркировка стекол и фиксация материала

Маркировку предметных стекол удобнее проводить до взятия материала. На имеющемся шлифе (матовый шероховатый край) простым карандашом указывают фамилию, инициалы женщины, место, откуда взят материал (ц/к, ш/м), и номер исследования.

ГАРАНТ:

Графический объект не приводится

Рис. 2. Помещение цитологических препаратов в контейнер для транспортировки в лабораторию

Оформление направления (форма N 446у-02, утвержденная приказом МЗ России от 24.04.2003 г. N 174 "Об утверждении учетных форм для цитологического исследования"). Необходимо отметить следующие пункты: Ф.И.О. пациентки; возраст (предпочтительнее дату рождения); дату последней менструации; вид используемых контрацептивов; беременность; заместительную гормональную терапию; отметить предыдущие ASCUS и SIL, а также проведенное лечение; отметить наличие любой гинекологической опухоли и проведенного лечение; результат ВПЧ-теста.

Интерпретация цитологического заключения

Критерии адекватности образца - перекрытие мазка эритроцитами или элементами воспаления не более чем на 70%. Отсутствие клеток эндоцервикса и зоны трансформации не является критерием неадекватности образца (но их наличие и/или отсутствие должно быть указано). Если в мазке отсутствуют эндоцервикальные клетки и ПАП-мазок отрицательный, скрининг проводить с обычным интервалом. Если в анамнезе имеется положительный ПАП-тест, плохо просматриваемая зона трансформации, ослабленный иммунитет, недостаточно сведений о пациентке, то повторить через шесть месяцев.

Критерии неадекватности образца - препарат обрабатывался и исследовался, но признан неудовлетворительным для определения патологических изменений (наиболее частая причина - если более 75% клеток многослойного плоского эпителия покрыто эритроцитами, лейкоцитами и т.д. Мазок с атипичными клетками НИКОГДА не бывает неадекватным (неудовлетворительным). При получении заключения о неадекватности мазка следует взять его повторно. Патология плоских клеток: AS С - атипичные плоские клетки, SIL - Интраэпителиальные изменения плоского эпителия: LSIL - интраэпителиальные плоскоклеточные повреждения низкой степени, HSIL - интраэпителиальные плоскоклеточные повреждения высокой степени. SCC - плоскоклеточная карцинома (рак). Патология железистых клеток: AGS - атипичные клетки железистого эпителия. AIS - аденокарцинома in situ. Инвазивная аденокарцинома. Аденокарцинома без дополнительных уточнений.