Приложение 14. Направление в диспансерно-поликлиническое отделение онкологического диспансера

Приложение 14

УТВЕРЖДЕНО
приказом министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 30.12.2021 г. N 7795

Направление в диспансерно-поликлиническое отделение онкологического диспансера

_________________________________________

наименование

Дата: _____ Время: _____ Кабинет: _____

ФИО больного ______________________________________________________

Дата рождения ___________________ Адрес больного __________________

___________________________________________________________________

Паспорт (серия, номер) ____________________________________________

Страховой медицинский полис ОМС (серия, номер) ____________________

Наименование страховой компании ___________________________________

Место работы ______________________________________________________

Должность _________________________________________________________

Диагноз при направлении ___________________________________________

Цель направления: _________________________________________________

Дата первичного обращения в медицинскую организацию,

выдавшую направление ___________._________._________. г.

___________________________________________________________________

Дата выявления подозрения на злокачественное новообразование

___________._________._________. г.

Дата взятия биопсии ___________._________._________. г.

ПГИ (ЦИ)N _____________ дата ___________._________._________. г.

Иметь с собой стекла и блоки.

Выписка из истории болезни (начало заболевания, первые признаки,

течение болезни, проведенное обследование и лечение, приложить:

протокол операции, протоколы эндоскопических исследований,

результаты лечения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 Клинические анализы: общий ан. крови (включая тромбоциты)

MOP (RW) ___________HBsAg ___________, At HCV _____________________

Общ. ан. мочи _____________________________________________________

Биохимический анализ крови: общ. белок, бел. фракции ______________

общ. билирубин _________, бил. прям. _____, глюкоза _______________,

амилаза крови ________ холестерин __________, АЛТ _____, ACT ____,

ЩФ _________ мочевина ___________, креатинин _____________________.

 Время свертывания, протромбиновый индекс ____________ ___________

 Мазки на Gn (для больных с онкогинекологической и

онкоурологической патологией)

__________________________________________________________________

Онкомаркеры ______________________________________________________

Анализ кала на яйца гельминтов ___________________________________

Рентгенография органов грудной клетки (не позже трех недель)

с предоставлением рентгенограмм

__________________________________________________________________

ЭКГ (все имеющиеся для больных, направляемых на

оперативное лечение)

__________________________________________________________________

Эхо-КС сердца ____________________________________________________

УЗИ области (патология) __________________________________________

КТ (МРТ) _________________________________________________________

Иметь с собой диски или снимки ___________________________________

Заключение кардиолога (терапевта) ________________________________

Заключение гинеколога (для женщин), уролога (для мужчин)

__________________________________________________________________

Заключение специалиста по сопутствующей патологии

__________________________________________________________________

Л/нетрудоспособности с ____________ КЭК N ________________________

от ___ ______________ 20 ___ г.

Врач___________________Ф.И.О. ___________________________________

Дата _____________________________________

Руководитель МО _________________ Ф.И.О. ________________________

М.П.