Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации Абатского
муниципального района
от 30 декабря 2021 г. N 164

                                                             Главе района

                                                   (уполномоченному лицу)

                                 ________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                                 От _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     зарегистрированной (-ого) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                   Заявление

     Прошу оказать мне _________________________________________________,

                                           Ф.И.О.

     социальную    поддержку    на    внутридомовую    (внутриквартирную)

газификацию,

     осуществляемую  в  соответствии  с  в  соответствии с постановлением

Правительства    Тюменской   области  от  05.05.2008  N 127-п,  путем  ее

перечисления  на банковский счет подрядной организации __________________

________________________________________________________________________.

                     наименование подрядной организации

     Подтверждаю,    что    ранее  не  являлся  получателем  данной  меры

социальной поддержки.

     Выражаю    согласие    на    получение  социальной  поддержки  путем

перечисления  Администрацией  ______________________  средств  социальной

поддержки  непосредственно  подрядной  организации, выполняющей работы на

основании договора (контракта, соглашения) от _____________ N __________,

на основании которого будут выполняться работы   по   газификации  жилого

помещения по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Для    рассмотрения   вопроса  предоставления  социальной  поддержки

сообщаю и прилагаю следующие сведения и документы:

     В  отношении  планируемого  к  газификации  жилого  дома  (квартиры)

являюсь

/-\

| | Собственником;

\-/

/-\

| | Пользователем. Являюсь таковым на основании:

\-/

                            /-\

                            | | договора социального найма;

                            \-/

                            /-\

                            | | членом семьи собственника (согласие) <*>;

                            \-/

                            /-\

                            | | иное

                            \-/

__________________________

     <*>  Согласие  собственника  (не  требуется  в  случае,  если  жилое

помещение  находится  в  собственности  Тюменской области, муниципального

образования):

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ______________, даю согласие ________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ___________, выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, на газификацию жилого дома (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности: ______________________________

________________________________________________________________________,

                      (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

Подпись собственника

_________________/_____________________________

    (подпись)                (Ф.И.О.)

Отношусь к следующей категории граждан: _________________________________

_________________________________________________________________________

     Копию  (оригинал)  документа,  подтверждающего  право  собственности

(пользования)  гражданина  льготной  категории на жилой дом (квартиру), в

котором будут выполняться мероприятия по газификации

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию (оригинал) документов, подтверждающих льготную категорию,

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию      (оригинал)    технических    условий    на    подключение

(технологическое  присоединение)  объектов  капитального  строительства к

сети   газораспределения  или  договора  о  подключении  (технологическом

присоединении)      объекта    капитального    строительства    к    сети

газораспределения  либо договора поставки природного газа, приложениями к

которому  являются  договор о подключении (технологическом присоединении)

к  сетям  газораспределения  и  Соглашение об оказании комплекса услуг по

газификации.

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию  (оригинал)  договора  (контракта,  соглашения),  на основании

которого  подрядная  организация  будет  выполнять  работы по газификации

жилого    дома    (квартиры),  или  договора  поставки  природного  газа,

приложениями  к  которому являются договор о подключении (технологическом

присоединении)   к  сетям  газораспределения  и  Соглашение  об  оказании

комплекса услуг по газификации.

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию  (оригинал) страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования    или   документа,  подтверждающего  регистрацию  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета,

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Банковские реквизиты Подрядчика

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Копию      (оригинал)    документа,    подтверждающего    полномочия

представителя    заявителя    (в    случае,    если   документы  подаются

представителем заявителя).

    /-\

    | | Прилагаю.

    \-/

    /-\

    | | Не прилагаю.

    \-/

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

по почтовому адресу: ___________________________________________________;

по адресу электронной почты: ___________________________________________;

по телефонному номеру: _________________________________________________.

     Я подтверждаю, что вся предоставленная   мной   информация  является

полной и точной.

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

недостоверной  информации (наличие в содержании представленных документов

информации, не соответствующей действительности).

     Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно о том, что предоставление

любой  недостоверной  информации может быть поводом для отказа в оказании

данной социальной поддержки в рамках подпункта "е" пункта 2.8 Регламента.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

защите  персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных

данных.

Дата _______________                          Подпись ___________________