Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение N 1
к административному регламенту

                                   В ____________________________________

                                             (наименование ОМСУ)

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                           (для физических лиц))

                                   ______________________________________

                                          (индекс, адрес, телефон)

                           Заявление

       о выдаче акта освидетельствования проведения основных

          работ по строительству (реконструкции) объекта

             индивидуального жилищного строительства

    Прошу выдать акт освидетельствования по строительству,  реконструкции

(нужное подчеркнуть)  объекта  индивидуального  жилищного  строительства,

наименование объекта:

_________________________________________________________________________

на земельном участке, расположенном по адресу (местоположение):

_________________________________________________________________________

     (адрес земельного участка, кадастровый номер земельного участка)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:

_________________________________________________________________________

  (выдать лично в ОМСУ, в МФЦ; отправить по почте, по электронной почте)

Заявитель ___________________________________________  __________________

            (фамилия, имя, отчество (для граждан));         (подпись)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

                                                 "___" _______________ г.

Документы принял ____________________________________  __________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)        (подпись)

                                                 "___" _______________ г.

<*> - поля, необязательные к заполнению.